石國建 顧 蓓 郭 斌 榮 鳴 紀 福

乳腺癌改良根治術(shù)功能神經(jīng)“五”保留的臨床療效研究

石國建 顧 蓓 郭 斌 榮 鳴 紀 福

目的 探討乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)中保留五大功能神經(jīng)的臨床意義及預后情況。方法 在120 例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者中，行改良根治術(shù)時完全保留功能神經(jīng)62例(保留組)，不完全保留58例(對照組)。比較2組患者術(shù)后胸肌萎縮情況，上臂內(nèi)側(cè)及腋窩部皮膚感覺功能及預后情況。結(jié)果 保留組與對照組相比較，胸肌萎縮情況有差異(P<0.05)；上臂內(nèi)側(cè)及腋窩皮膚感覺有差異(P<0.05)。隨訪1～6個月，2組間手術(shù)預后及復發(fā)率無差別。結(jié)論 完全保留功能神經(jīng)在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治術(shù)中安全可行，預后較好，可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

功能神經(jīng);乳腺癌;改良根治術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1655～1657)

乳腺癌已經(jīng)作為全身性疾病來認識[1]，在治療時有效切除原發(fā)癌并控制轉(zhuǎn)移癌的前提下，保留肌肉功能，改善外表美觀，提高病患生存質(zhì)量成為治療的主導原則。在外科治療方面，乳癌改良根治術(shù)已成為目前我國治療乳腺癌的主要術(shù)式[2]。廣泛開展微創(chuàng)外科術(shù)式，保乳手術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和乳房再造成形術(shù)等均在臨床中得到了實踐和發(fā)展[3]。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)一般只強調(diào)保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以避免術(shù)后上肢出現(xiàn)運動功能障礙，但術(shù)后易出現(xiàn)胸肌萎縮和患側(cè)上臂及腋部皮膚感覺異常。因此，實現(xiàn)功能神經(jīng)的系統(tǒng)性保留是對乳腺癌外科治療的一個重要的補充和發(fā)展，針對這一領(lǐng)域的探索，我院綜合提出乳腺功能神經(jīng)“五”保留治療方法對120例乳腺癌病患行乳腺癌改良根治術(shù)，療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的120例患者均為女性，年齡21～73歲。腫塊位于左乳53例，右乳67例。根據(jù)UICC臨床分期，Ⅰ期38例，Ⅱ期82例。均采用乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù))。術(shù)中成功游離并完整保留肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)62例，稱為保留組；另外共58例中有55例出現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大或神經(jīng)受腫瘤粘連、侵犯等現(xiàn)象，2例因術(shù)中操作不當未能完全保留，稱為對照組。

1.2 手術(shù)方法

在保證根治徹底、局部完全控制的前提下，不切斷胸大肌和(或)胸小肌；清除胸肌間脂肪組織時保留神經(jīng)纖維束；腋窩清理時保留胸前神經(jīng)袢及其屬支，以銳性操作為主。清除腋窩脂肪淋巴組織時，由上向下、由內(nèi)向外，待肋間臂神經(jīng)顯露后，沿神經(jīng)前面剪開軟組織直至腋窩與上臂交界處，然后將應切除的組織自其下方一并切除。用靜脈拉鉤輕輕拉開腋靜脈，銳性分離其附近組織，沿側(cè)胸壁平行于胸長神經(jīng)銳性剝離。腋窩清掃范圍至肩胛下血管外側(cè)即可，切除胸背神經(jīng)與腋靜脈交角處的淋巴結(jié)時，注意淋巴管的結(jié)扎、防止淋巴瘺，并防止胸背神經(jīng)主干的損傷；平行于肩胛下血管解剖時，將胸背神經(jīng)發(fā)向胸壁的小分支一一鉗夾、切斷結(jié)扎，勿因血管細小而置之不顧，待發(fā)生出血后再行處理，容易造成神經(jīng)損傷；肩胛下血管周圍組織雖應清除干凈，但不應將血管和神經(jīng)完全剝離和游離，那樣會造成神經(jīng)分支的損傷，而失去保留神經(jīng)的意義[4]。

1.3 評價標準

由專人對2組病例術(shù)后節(jié)點隨訪觀察，隨訪時間為術(shù)后1、3、6個月，個別遷延不愈病患隨訪時間向后延續(xù)。肌肉萎縮程度:術(shù)后3個月B超檢查胸大肌、三角肌、背闊肌、前鋸肌萎縮情況。輕度萎縮為厚度縮小至自身健側(cè)肌肉的2/3;重度萎縮為厚度縮小至自身健側(cè)肌肉的1/3 以下。感覺異常:術(shù)后分別詢問患者患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部的感覺(包括腋窩無汗、麻木、燒灼感、感覺減退)，并輕觸覺(棉枝)和針刺覺(針尖) 檢查發(fā)生感覺改變的部位(包括上臂前面、上臂后面、上臂內(nèi)側(cè)、上臂外側(cè))，結(jié)合體檢結(jié)果及主訴驗證感覺減退或缺失作為感覺障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗，但有1≤T<5時，用校正公式或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸肌萎縮情況

輕度胸肌萎縮，保留組9例，對照組19例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.58，P=0.020)。重度胸肌萎縮，保留組7例，對照組28例，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=19.82，P=0.000)。

2.2 上臂及腋窩皮膚感覺異常情況

比較上臂及腋窩皮膚感覺異常情況，術(shù)后有異樣感保留組11例，對照組38例，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=28.31，P=0.000)，回訪1個月、3個月、6個月后，2組間差異均具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組乳腺癌患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)及腋窩區(qū)皮膚感覺比較

2.3 預后情況比較

2組預后情況比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)預后與復發(fā)率間無差異，P均>0.05,見表2。

表2 2組預后情況比較(例，%)

3 討論

乳腺癌發(fā)病誘因較多，可能與基因突變、易感環(huán)境暴露、家族史、避孕藥物、某些良性乳腺疾病等因素有關(guān)[5]。另外個體免疫功能下降和內(nèi)分泌失調(diào)導致的體質(zhì)下降，也可導致乳腺組織非正常增生和癌變。因解剖位置的影響，早期即可隨血液或淋巴液等播散全身，造成遠端轉(zhuǎn)移，發(fā)生全身性其他器官癌變，因此該病早期的診療尤為關(guān)鍵。手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一，其治療原則為腫塊的完全切除，并在此基礎(chǔ)上恢復功能及外形?？紤]到血行播散是乳腺癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，且與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無直接相關(guān)[6]，因此手術(shù)范圍縮小的改良根治術(shù)在臨床實踐中應用廣泛。

改良根治術(shù)創(chuàng)面相對較小，相較于其他術(shù)式并發(fā)癥減少，并可獲得良好的外形感官和肢體功能[7]，但術(shù)后患者多部位出現(xiàn)麻木、酸脹、疼痛、燒灼感或感覺障礙等癥狀[8]；部分患者甚至會出現(xiàn)患肢肌力減退、胸肌萎縮、翼狀峰等癥狀[9]。這嚴重影響了患者的生存質(zhì)量和心理預期。所以對于由神經(jīng)切除或損傷帶來的這些癥狀，我們提倡乳腺癌改良根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中功能神經(jīng)(包括：肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)五大神經(jīng))應該保留。

本次納入神經(jīng)保留組病例均為Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌，且無胸肌浸潤。此二期患者較少有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,并且活動度好,癌細胞侵犯神經(jīng)的可能性較低，所以均予以保留。對照組中有55例多出現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、固定或肋間臂神經(jīng)受腫瘤粘連、侵犯等現(xiàn)象。若保留功能神經(jīng)則影響預后，所以予以切除。對照組中有1例狐臭病患者，在切除肋間臂神經(jīng)后，狐臭自述消失，可能與肋間臂神經(jīng)中含有較多交感神經(jīng)纖維有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，神經(jīng)保留組較對照組，肌肉萎縮例數(shù)減少；上臂皮膚感覺異常者也相對減少。說明保留五大神經(jīng)，能有效地控制肌肉萎縮、上臂皮膚感覺異常等癥狀的發(fā)生率。通過本次臨床研究同時也發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者雖較完整的保留了肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，術(shù)后依然主訴臂內(nèi)側(cè)、腋窩的感覺異常和胸肌萎縮?？赡芘c術(shù)中神經(jīng)分支及營養(yǎng)血管損傷，神經(jīng)的過度牽拉、鉗夾或電刀等損傷有關(guān)；另外患側(cè)上肢運動少，部分皮瓣過緊導致神經(jīng)分支缺血缺氧也是重要影響因素[10]。故在保留功能神經(jīng)的同時應保護神經(jīng)的完整性。雖然，在隨訪過程中上述癥狀有所恢復。但操作者依然予以重視，確認神經(jīng)走形及位置，減少不必要操作，指導病患適當加強患側(cè)功能神經(jīng)活動促進恢復。

手術(shù)預后的比較，神經(jīng)保留組和對照組無差別，說明術(shù)中操作對兩種處理的影響并不明顯。復發(fā)率比較結(jié)果顯示，神經(jīng)保留組有所升高，但與保留組無統(tǒng)計學差異。所以乳腺癌改良根治術(shù)中保留神經(jīng)也能達到有效切除癌腫的效果。但同時也發(fā)現(xiàn)個別病例術(shù)后依然有殘留癌細胞、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管中癌栓等現(xiàn)象存在，復發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性比較大，因此術(shù)后還需要配合定期節(jié)點回訪和相應的綜合治療。

[1] Fisher B,Jeong JH,Anderson,et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy,total mastectomy,and total mastectomy followed by irradiation〔J〕.N Engl J Med,2002,347(8):567-575.

[2] 方志沂.乳腺癌〔M〕.北京.北京大學醫(yī)學出版社，2007,1-6.

[3] 姜 軍.乳腺癌外科治療理念的發(fā)展及啟示〔J〕.中國實用外科雜志,2011,31(10):920-922.

[4] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)〔J〕.中國癌癥雜志,2011,21(5):357-457.

[5] Farhat GN,Parimi N,Chlebowski RT,et al.Sex hormone l- evels and risk of breast cancer with estrogen plus progestin〔J〕.J Natl Cancer Inst,2013,105(19):1496-503.

[6] 張 毅,周 艷,郭美琴,等.全乳大切片觀察新輔助化療后乳腺癌浸潤性生長特征變化〔J〕.第三軍醫(yī)大學學報,2007,29(21):2083-2085.

[7] 孫正魁,馬行天,陳志軍,等.乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志,2009,24(5):491-493.

[8] 徐 峰,唐中華.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)〔J〕.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2009,13(3):261-263.

[9] 劉蔭華,劉 倩,徐 玲.乳腺癌外科治療中值得關(guān)注的若干問題〔J〕.中國實用外科雜志,2011，31(1)：32-35.

[10] 魏源水,朱宏輝,倪 斌,等.保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)療效分析〔J〕.湖南師范大學學報(醫(yī)學版),2011,8(4):31-33.

(編輯：江 斌)

Clinical Efficacy of Preserving Function Nerve in Modified Radical Mastectomy

SHIGuojian,GUBei,GUOBin,etal.

SecondHospitalofKunshan,Kunshan,215300

Objective To investigate the clinical significance of reserving function nerve during the modified radical mastectomy and prognosis.Methods 120 cases of stage Ⅰ or Ⅱ breast cancer

modified radical mastectomy.The function nerve was preserved completely in 62 cases(study group),and was resected in 58 cases(control group).The pectoralis muscles atrophy,sensation of medial upper arms and axilla,and prognosis of the 2 groups were compared.Results Pectoralis muscles atrophy of the 2 groups was different(P<0.05).There had difference in abnormal sensation on the skin of medial upper arms and axilla between the 2 groups (P<0.05).There had no difference in prognosis and recurrence in 1 to 6 months of follow-up between the 2 groups.Conclusion Reserving function nerve in modified radical mastectomy for the patients with breast cancer is safe and has good prognosis,and it can improve the life quality of the patients after operation.

Function nerve;Breast cancer;Modified radical mastectomy

215300 江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.047

R737.9

A

1001-5930(2014)12-1655-03

2014-04-09

2014-09-19)