羅文政 廖劍鋒 周何強 徐 華 涂斌鋒

多功能保留頸清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌35例的臨床分析

羅文政 廖劍鋒 周何強 徐 華 涂斌鋒

目的 探討多功能保留性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌的可行性及意義。方法 回顧性分析35 例施行保留頸叢、肩胛舌骨肌及頸外靜脈的多功能保留性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者的臨床資料。結(jié)果 無手術(shù)死亡者,術(shù)后恢復良好,隨訪期間無復發(fā)。頸部外觀無塌陷,所保留的神經(jīng)功能從術(shù)后第 1天開始逐漸恢復,表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域麻木感逐漸消失,術(shù)后3 個月內(nèi)均恢復。上肢活動良好,無臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)損傷。耳廓感覺恢復，下頸部及肩部無麻木感，頸部外觀無改變。術(shù)后上頸及耳周疼痛或肩胛區(qū)疼痛明顯17例，1～6周后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 多功能保留性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)既可達到根治腫瘤的目的，又能有效保留耳廓區(qū)、頸部、鎖骨上區(qū)的感覺，合理、可行，但部分患者術(shù)后疼痛感明顯。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；甲狀腺癌；多功能保留

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1560～1562)

甲狀腺癌是頭頸部常見惡性腫瘤,對甲狀腺癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常規(guī)治療方法是甲狀腺葉切除加根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或功能性頸清掃術(shù)，但傳統(tǒng)的頸清掃亦會使患者感覺缺失。分化性甲狀腺癌預后較好，生存期長，且好發(fā)女性，頸部感覺及外觀等生存質(zhì)量尤顯重要。本文介紹我院對35 例甲狀腺癌患者施行保留頸叢、肩胛舌骨肌及頸外靜脈的多功能保留性頸淋巴清掃術(shù)，既達到根治腫瘤的目的，又能保留頸部組織的功能，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年5月-2014 年5月，我們對 35 例甲狀腺癌患者施行保留頸叢、肩胛舌骨肌及頸外靜脈的多功能保留性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),男性 9例,女性 26例，年齡 15～63 歲,均為甲狀腺乳頭狀腺癌。淋巴結(jié)分期:N0期 12例,N1期 23例。單側(cè)甲狀腺癌25例，雙側(cè)甲狀腺癌8例，雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移13例，單側(cè)頸部轉(zhuǎn)移22例。其中11例為外院瘤體剜除術(shù)后診斷為乳頭狀癌，術(shù)后時間為7～35 d。首次來我院治療24例患者，術(shù)前經(jīng)細針穿刺確診者20例，術(shù)中冰凍確診者4例。外院首次手術(shù)行不規(guī)范清掃術(shù)者及頸部淋巴結(jié)直徑大于3 cm者除外。

1.2 手術(shù)方式

單側(cè)者行患側(cè)甲狀腺葉+峽部切除+患側(cè)多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù),雙側(cè)甲狀腺癌行全甲狀腺切除，雙側(cè)頸轉(zhuǎn)移者行雙頸多功能保留頸清掃術(shù)。術(shù)后感覺檢測采用輕觸和針刺并與健側(cè)比較。對于外院術(shù)后再次入院手術(shù)者切除充足腺體的同時，還切除與之粘連的部分帶狀肌、胸鎖乳突肌、切口瘢痕及周圍組織。4例患者術(shù)中原發(fā)灶送冰凍明確診斷。原發(fā)灶切除后，均常規(guī)探查氣管前及病灶側(cè)氣管食管溝，術(shù)中細致解剖喉返神經(jīng)給予保護，行中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(圖1)，多功能保留側(cè)后頸清掃范圍(圖2)。

圖1 中央?yún)^(qū)清掃圖

圖2 多功能保留頸淋巴結(jié)清掃圖

1.3 術(shù)后病理檢查

11例殘葉腺體中5例病理檢查乳頭狀癌殘余，6例為殘葉絲線肉芽腫；3例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性，其中1例側(cè)頸部淋巴結(jié)陽性，8例增生性淋巴結(jié)炎癥。24例首次入院治療者病理檢查均為乳頭狀癌，原發(fā)灶包膜外侵犯4例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性13例，淋巴結(jié)陽性數(shù)1～6枚；側(cè)后頸部淋巴結(jié)陽性21例。

2 結(jié)果

35例患者術(shù)后無手術(shù)死亡,術(shù)后恢復良好,無復發(fā)。頸部外觀無塌陷,所保留的神經(jīng)功能從術(shù)后第 1天開始逐漸恢復,表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域麻木感逐漸消失,3 個月內(nèi)均恢復。上肢活動良好,無臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)損傷。耳廓感覺恢復，下頸部及肩部無麻木感，頸部外觀無改變。術(shù)后上頸及耳周疼痛或肩胛區(qū)疼痛明顯17例，術(shù)后1～6周后好轉(zhuǎn)。11例有一過性口唇及上肢麻木感，經(jīng)補鈣治療后均好轉(zhuǎn)，9例術(shù)腔積液，經(jīng)積極換藥及抗炎治療好轉(zhuǎn)。

3 討論

分化型甲狀腺癌屬中低度惡性，生長較慢，即使轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)也極少侵出淋巴結(jié)包膜或浸潤周圍組織，切除后復發(fā)率低。所以,從解剖和腫瘤病理角度分析,只要將神經(jīng)、肌肉和血管表面的筋膜完整剝離,連同筋膜囊內(nèi)的淋巴脂肪組織完整切除，既可保留頸部較多功能結(jié)構(gòu)，又達到根治性頸清掃的目的。分化性甲狀腺癌手術(shù)治療效果好，對于單側(cè)甲狀腺癌患者行該側(cè)腺葉加狹部切除，臨床頸淋巴結(jié)陰性者同時探查同側(cè)氣管食管溝，如有淋巴結(jié)腫大需行中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，術(shù)中冰凍陽性者部分患者可選擇是否行側(cè)頸清掃術(shù)。對于原發(fā)病灶侵及包膜外，頸淋巴結(jié)Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移陽性率高，清掃該區(qū)尤其必要，以減少復發(fā)幾率。對于臨床證實(彩超及細胞學穿刺證實)的甲狀腺癌頸轉(zhuǎn)移，標準的傳統(tǒng)功能性清掃(三保留)能夠側(cè)底的清除病灶，達到根治的目的。然傳統(tǒng)的功能性頸清術(shù)并非保留所有功能，諸多缺陷,仍難以避免?；颊呷詴霈F(xiàn)耳廓、枕、頸、肩部麻木及面部水腫等。甲狀腺癌好發(fā)于年輕女性,加之治療后生存期長,術(shù)后外觀和功能等生存質(zhì)量問題則愈為突出。多功能保留頸清術(shù)在保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈及胸鎖乳突肌基礎(chǔ)上保留耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)及頸外靜脈等，既達到根治腫瘤的目的，又能保留頸部組織的功能[1]，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。近年來國內(nèi)外文獻報道也表明，傳統(tǒng)根治術(shù)與改良根治術(shù)及多功能保留頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，其治療結(jié)果包括生存率、復發(fā)率均無明顯差異[2-4]。說明此手術(shù)方法具合理性、安全性及可靠性，值得臨床推廣。溫玉明等嘗試對惡性程度偏高且較易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌患者實施多功能保留頸清掃術(shù)，術(shù)后頸部復發(fā)率與根治性頸淋巴清掃術(shù)無顯著差異[5]。分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)為主，V區(qū)少見[6]。本研究中的術(shù)式涵蓋了上述范圍，同時保留肩胛舌骨肌、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸橫動靜脈、頸外靜脈、鎖骨上神經(jīng)?；颊咝g(shù)后功能得以保留，35例隨訪至今無復發(fā)，術(shù)后部分患者合并一過性口唇及上肢麻木、積液和術(shù)區(qū)明顯脹痛，1～6周后均明顯好轉(zhuǎn)。臨床實踐及文獻表明該術(shù)式療效確切，值得推廣。當原發(fā)癌分化較差或臨床檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多,直徑大于3 cm且活動度較差甚至基本固定時，仍宜將傳統(tǒng)性頸清掃作為首選，有時術(shù)前檢查不夠明確,而在施行多功能頸清掃手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)有上述淋巴結(jié)局部表現(xiàn)時,可根據(jù)具體情況適當切除局部受累組織如胸鎖乳突肌、帶狀肌等周圍組織或改做傳統(tǒng)性頸清掃為妥。

多功能保留手術(shù)療效確切，術(shù)后保留了患者諸多功能，在嚴格掌握適應證的前提下，文獻表明其生存率、復發(fā)率與傳統(tǒng)頸清掃無明顯差異。缺點：部分患者術(shù)后疼痛明顯。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of Multifunctional Reservation in Cervical Lymphadenectomy for Thyroid Carcinoma

LUOWenzheng，LIAOJianfeng,ZHOUHeqiang，etal.

JiangxiCancerHospital,Nanchang,330029

Objective To explore the feasibility and significance of multifunctional reservation in cervical lymphadenectomy for thyroid carcinoma.Methods Clinical data of 35 cases of thyroid cancer were retrospectively analyzed.Results There was no surgical death,postoperative recovery was good,and there had no recurrence during follow-up.Neck appearance had no collapse,retained nerve function from the first day began to recover gradually,the retained innervation area characterized by numbness gradually disappear,all recovered within 3 months.Upper-limb activity was good,there were no brachial plexus nerve and phrenic nerve damage.Auricle sensation recovered,there were no numbness in the neck and shoulders,neck appearance had no change.Postoperative pain on the neck and ears was 17 cases,which recovered in 1～6 weeks.Conclusion Multifunctional reserve operation in the treatment of thyroid carcinoma is effective and feasible,and can protect the neck feel and other functions,but some patients feel postoperative pain.

Cervical lymphadenectomy;Thyroid carcinoma;Multifunctional reservation

330029 江西省腫瘤醫(yī)院頭頸二外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.015

R736.1

A

1001-5930(2014)12-1560-03

2014-08-11

2014-10-20)