張衛(wèi)東 孫雪峰 李曉麗 王艷麗

內(nèi)鏡輔助下頸部清掃術(shù)對甲狀腺乳頭狀癌的療效觀察

張衛(wèi)東 孫雪峰 李曉麗 王艷麗

目的 觀察內(nèi)鏡輔助下頸部小切口頸部清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的安全性和治療效果。方法 對36例甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下甲狀腺切除和頸清掃術(shù)，過程與常規(guī)手術(shù)相同。圍手術(shù)期進(jìn)行心理干預(yù)，心理干預(yù)前后分別采用SAS和SDS測評患者心理健康水平。結(jié)果 手術(shù)切口平均長度為(5.3±0.4)cm，手術(shù)平均時間為(4.2±0.6)h，術(shù)后平均傷口引流量為(208±53) ml，平均拔出引流管時間為(5.2±1.5)d，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)術(shù)后病理報告顯示內(nèi)鏡平均清掃淋巴結(jié)(26.8±15.1)枚。心理干預(yù)后患者SAS和SDS得分與干預(yù)前相比明顯降低(P<0.001)。術(shù)后平均隨訪(23.7±8.2)個月，未出現(xiàn)甲狀腺局部和頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。結(jié)論 頸部小切口內(nèi)鏡輔助下頸部清掃術(shù)安全、可靠，手術(shù)清掃徹底，術(shù)后美容效果滿意。心理干預(yù)明顯改善了患者的焦慮和抑郁癥狀。

甲狀腺乳頭狀癌；頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查

(ThePracticalJournalofCancer，2014，29：1556～1559)

甲狀腺癌是頭頸外科的常見疾病，發(fā)病率大約占全身惡性腫瘤的1.5%，并且有逐年增加的趨勢[1]。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理類型，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部[2]，在所有甲狀腺癌中惡性程度相對較低，很少發(fā)生血運(yùn)轉(zhuǎn)移，但存在早期頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，且發(fā)生率高達(dá)50%～75%。甲狀腺乳頭狀癌患者如果發(fā)生側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則需進(jìn)行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃。常規(guī)Ⅱ～Ⅴ區(qū)的頸清掃手術(shù)的切口有“L”形、弧形、單臂弧形等切口，均長達(dá)14～18 cm，給患者帶來較大的心理創(chuàng)傷。小切口頸清掃的手術(shù)可以減少頸部瘢痕，獲得較好的美容效果，因此有必要對小切口頸清掃的手術(shù)方式進(jìn)行研究。本研究對內(nèi)鏡輔助下頸部小切口頸清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的安全性和治療效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月到2012年3月，本院采用內(nèi)鏡輔助下行頸部清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查淋巴結(jié)最大直徑≤3.0 cm；②術(shù)中冰凍切片診斷為甲狀腺乳頭狀癌；③自愿選擇內(nèi)鏡輔助清掃術(shù)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合甲狀腺乳頭狀癌診斷；②術(shù)前檢查提示淋巴結(jié)最大直徑>3.0 cm；③B超或查體考慮雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④頸部或前胸有手術(shù)史?；颊吣挲g19～48歲，平均(38.5±10.8)歲，男性4例，女性32例。首診為體檢或者B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)35例，甲狀腺功能亢進(jìn)伴結(jié)節(jié)1例。術(shù)前B超檢查顯示有6例患者疑似對側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對其進(jìn)行CT檢查未發(fā)現(xiàn)對側(cè)和上縱膈有淋巴結(jié)腫大。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中冷凍病理檢查證實(shí)為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌者行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃；單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌者根據(jù)情況行患側(cè)葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃或者患側(cè)葉切除+對側(cè)葉次全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃；術(shù)前B超提示頸部外側(cè)區(qū)有腫大淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移者還要行同側(cè)頸外側(cè)區(qū)(Ⅱ～Ⅴ區(qū))淋巴結(jié)清掃。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 麻醉與切口設(shè)計 麻醉采取氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉成功后，患者采取頭稍高腳低位，并把肩部墊高，頭后仰，以便充分暴露頸部。于患側(cè)鎖骨頭上方2～3 cm，稍偏向患側(cè)沿皮紋橫行切口5 cm左右。用劃線筆標(biāo)記下頜角、斜方肌前緣、下頜骨下緣等部位。

1.3.2 切除甲狀腺 充分游離皮瓣，如有必要先取側(cè)頸部淋巴結(jié)術(shù)中快速冰凍病理檢查，術(shù)中使用內(nèi)鏡(德國STORZ公司)輔助清晰顯示頸部結(jié)構(gòu)。分離患側(cè)帶狀肌層，打開甲狀腺外科膜暴露甲狀腺。首先顯露游離甲狀腺下極血管，因離切口近，可在直視下斷扎或盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)并緊貼腺體用超聲刀凝固切斷。然后從下外側(cè)向上游離腺體，暴露中靜脈和甲狀腺后極(即后緣)，要注意靠近喉返神經(jīng)時盡量鈍性解剖，避免使用超聲刀。遠(yuǎn)離氣管食管溝結(jié)扎中靜脈，向后鈍性推移甲狀腺側(cè)后方軟組織。接著超聲刀斷峽部和部分Berry韌帶，向下牽拉腺體，常規(guī)結(jié)扎或超聲刀切斷上極血管。將甲狀腺腺葉拉出切口，在直視下切斷余下Berry韌帶，結(jié)扎氣管前小血管，切除腫物及腺體。行部分甲狀腺切除時，在切斷下極血管、中靜脈后直接用超聲刀切斷峽部，切除包括腫物在內(nèi)的部分腺葉組織，保留背部及上極部分腺體組織。雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)分別進(jìn)行，方法同單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)。

1.3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 氣管食管溝暴露喉返神經(jīng)，在直視的情況下清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。清掃的位置盡量在環(huán)狀軟骨上緣以下，或在處理甲狀腺上極時緊貼腺體手術(shù)，預(yù)防損傷喉上神經(jīng)外支。注意甲狀旁腺的位置和辨別，保護(hù)甲狀旁腺及其血供，尤其是上極部位的甲狀旁腺。在清掃過程中若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織時，應(yīng)切取少量行術(shù)中冰凍切片，確認(rèn)是否為甲狀旁腺組織，若為甲狀旁腺組織剪碎后加入適量生理鹽水用20 ml注射器12號針頭抽取并注射至胸鎖乳突肌內(nèi)。

1.3.4 頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù) 頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清除的范圍應(yīng)包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)的所有淋巴脂肪組織。應(yīng)遵循先處理Ⅳ、Ⅴ區(qū)下界，由周圍向腫瘤方向清掃的原則。游離皮瓣時注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支和副神經(jīng)。先于腮腺尾部處用超聲刀切斷頸外靜脈上端，沿胸鎖乳突肌表面掀起筋膜向后游離。尋找并解剖副神經(jīng)斜方肌支。將胸鎖乳突肌提起，完全游離下半胸鎖乳突肌。沿胸鎖乳突肌前緣解剖游離該肌肉上半的前1/2，上端至腮腺尾部，之后在頜下腺中部將軟組織與頜下腺分開，暴露二腹肌后腹，同時盡可能解剖保留面總靜脈，將二腹肌后腹解剖至與胸鎖乳突肌交界處為止。于胸鎖乳突肌深面上半中間位置解剖副神經(jīng)胸鎖乳突肌支，向上解剖至二腹肌深面，全程解剖副神經(jīng)。保護(hù)副神經(jīng)和耳大神經(jīng)，向上方全程解剖胸鎖乳突肌，直至充分暴露Ⅱb區(qū)組織。沿帶狀肌前緣頸前靜脈外側(cè)提起筋膜等軟組織，同時切斷肩胛舌骨肌上端一并掀起，向后至頸內(nèi)靜脈表面，保護(hù)頸內(nèi)靜脈及屬支并向前牽拉頸內(nèi)靜脈，解剖頸內(nèi)靜脈后方至椎前筋膜處，保護(hù)迷走神經(jīng)和頸動脈。上半部頸內(nèi)靜脈解剖過程中需要保留甲狀腺上動靜脈、面總靜脈及屬支。上方需要將副神經(jīng)牽拉開，以保證頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)清掃徹底。將胸鎖乳突肌和副神經(jīng)向上拉起充分暴露Ⅱ區(qū)，于頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動脈后緣、二腹肌后腹下緣向下清掃，深部為椎前筋膜和肩胛提肌，后界為斜方肌前緣。將頸內(nèi)靜脈頸總動脈后緣軟組織向下解剖至鎖骨上約3～4 cm處，向外切斷頸叢神經(jīng)，沿椎前筋膜向后至斜方肌前緣，保護(hù)副神經(jīng)，向下至鎖骨上緣，由后向前牽拉清掃標(biāo)本，斷頸橫靜脈，盡可能保留頸橫動脈。暴露頸靜脈角，將軟組織提起后可以發(fā)現(xiàn)并保護(hù)臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸橫動脈。清掃時一定要注意將此處淋巴組織清掃干凈并防止乳糜漏的發(fā)生。頸清掃結(jié)束后，將完整的標(biāo)本按照原來的部位分區(qū)送檢。沖洗傷口，徹底止血，放置兩個負(fù)壓引流管，切口行皮內(nèi)連續(xù)縫合。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后第1、2天常規(guī)檢測血鈣水平。若患者聲音改變則直接喉鏡檢查聲帶運(yùn)動。常規(guī)左旋甲狀腺素抑制治療。所有患者術(shù)后1、3、6個月隨訪，然后每年一次門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能、B超掃描甲狀腺及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)、外觀滿意度以及頸胸部不適感等。

1.5 圍手術(shù)期心理干預(yù)及心理評價

入院第2天至術(shù)后10天進(jìn)行心理干預(yù)，干預(yù)措施包括建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理需求和心理特征，進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)；告知手術(shù)治療對疾病的重要性，使患者以良好心態(tài)接受手術(shù)治療及護(hù)理；必要時請病友現(xiàn)身說法，通過模仿榜樣來建立良好的行為，使患者消除恐懼緊張等不良情緒，增加戰(zhàn)勝疾病的信心；發(fā)動患者的配偶、親屬、同學(xué)、朋友等對患者的支持。心理干預(yù)前后分別采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評患者心理健康水平。SAS和SDS兩個量表各包含20個問題，每個問題按4級計分，1～4分別表示沒有或很少、小部分時間有、相當(dāng)多時間有、絕大部分時間有或一直都有。其中SAS和SDS分別有5個問題和10個問題反向計分。20個問題得分相加再乘以1.25取其整數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)分。兩個量表標(biāo)準(zhǔn)分得分越少，焦慮、抑郁程度越低。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

36例患者手術(shù)全部成功，其中2例為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌者行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)清掃；3例為患側(cè)葉切除+峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃；31例為患側(cè)葉切除+對側(cè)葉次全切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)清掃；6例行同側(cè)頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；1例清掃標(biāo)本里有甲狀旁腺，切成碎片后種植在胸鎖乳突肌內(nèi)。術(shù)后血鈣水平正常，無乳糜漏、傷口感染、術(shù)后出血、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，1例傷口有積液，經(jīng)處理后恢復(fù)正常。手術(shù)情況見表1。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果(表2)

中央?yún)^(qū)平均清掃淋巴結(jié)(21.4±9.8)枚(7～35枚)，其中17例有轉(zhuǎn)移(17/36，47.22%)；外側(cè)區(qū)為(32.5±12.3)枚(19～55枚)，其中5例有轉(zhuǎn)移(5/6，83.33%)。淋巴結(jié)最大直徑為2.8 cm。

表1 手術(shù)情況

表2 術(shù)后病理結(jié)果

2.3 心理狀況

心理干預(yù)后患者SAS和SDS得分與干預(yù)前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，干預(yù)后得分較干預(yù)前明顯降低，見表3。

表3 心理干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 ±s，分)

2.4 隨訪情況

本組無失訪病例。術(shù)后隨訪3～48個月，平均隨訪(23.7±8.2)個月，經(jīng)過超聲和CT檢查提示患側(cè)無殘留腺體，局部無復(fù)發(fā)。頸部功能正常，手術(shù)瘢痕不明顯，手術(shù)效果滿意。

3 討論

臨床上常將頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分為遠(yuǎn)區(qū)，即第Ⅰ區(qū)：頰下區(qū)和頜下區(qū)淋巴結(jié)；第Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；第Ⅴ區(qū)：頸后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)；第Ⅵ區(qū)：內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)，氣管周圍淋巴結(jié)，甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。中央組指Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，頸側(cè)區(qū)指Ⅱ到Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時是否有一定的規(guī)律的研究目前未見報道，因而對于甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后頸部淋巴清掃的范圍有不同意見。B超在診斷甲狀腺癌頸淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移時有其獨(dú)特的價值，其靈敏度為93%，特異度為83%，準(zhǔn)確度為89%[3]，故手術(shù)前可將頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行甄別。

盡管有研究表明對于術(shù)前體檢及B超檢查未發(fā)現(xiàn)有Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，僅行Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是可行的[4]，但是我們認(rèn)為術(shù)前B超提示頸部外側(cè)區(qū)有腫大淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移者患側(cè)頸部需要清掃Ⅱ～Ⅵ區(qū)淋巴組織，因為有資料顯示V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率約為20%，清掃Ⅱ～Ⅵ區(qū)后復(fù)發(fā)概率較低[5]。本研究結(jié)果顯示，V區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率為16.67%(1/6)，與以上結(jié)果基本一致。常規(guī)手術(shù)進(jìn)行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃時，為了能清掃到頸后三角區(qū)的Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，頸部切口就必須足夠大才能夠暴露Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)而完成清掃。采用內(nèi)鏡輔助下小切口頸清掃術(shù)可以降低手術(shù)切口長度，符合患者對術(shù)后外觀的要求。我們的手術(shù)的切口平均值為5.3 cm，切口沿皮紋橫行，術(shù)后的美容效果較好。內(nèi)鏡輔助下頸清掃是否徹底，關(guān)鍵看清掃范圍和常規(guī)手術(shù)是否一致。我們的手術(shù)清掃范圍可以達(dá)到常規(guī)手術(shù)的程度，斜方肌前緣、頜下腺、二腹肌、椎前組織等能夠暴露清晰，游離時注意保護(hù)喉上神經(jīng)及其屬支、甲狀旁腺及其血供、面神經(jīng)下頜緣支、副神經(jīng)及其屬支、面總靜脈及其屬支、耳大神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及屬支、迷走神經(jīng)和頸動脈甲狀腺上動靜脈、頸橫動脈臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)、頸橫動脈等結(jié)構(gòu)，有效預(yù)防了嗆咳、聲音嘶啞、頸肩部皮膚感覺障礙和肩部運(yùn)動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，頸部功能正常，手術(shù)瘢痕不明顯，所有患者均對手術(shù)效果滿意。但是手術(shù)時間較長，術(shù)野暴露不充分，手術(shù)難度較大。為了進(jìn)一步明確內(nèi)鏡輔助下頸清掃的徹底性，本研究還與常規(guī)頸清掃手術(shù)的術(shù)后病理報告淋巴結(jié)個數(shù)進(jìn)行了比較[6]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組淋巴結(jié)總個數(shù)沒有明顯差異。經(jīng)過術(shù)后隨訪所有患者沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

癌癥診斷和手術(shù)治療容易造成患者心理功能和社會功能紊亂。負(fù)性情緒壓抑在內(nèi)心不向外發(fā)泄，極易出現(xiàn)適應(yīng)不良，而產(chǎn)生各種心身癥狀。健康的心理狀況和良好的情緒通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用，進(jìn)而改善免疫力，增強(qiáng)治療效果，減輕疼痛及治療的副作用，通過心理干預(yù)還可有效改變患者心理應(yīng)激狀態(tài)。有研究顯示手術(shù)前后實(shí)施心理干預(yù)可明顯降低患者的焦慮狀況、減輕應(yīng)激反應(yīng)程度、調(diào)整患者的心理狀況、增強(qiáng)患者對術(shù)后疼痛的耐受性[7]。本研究對甲狀腺乳頭狀癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行積極的心理干預(yù)，結(jié)果顯示患者心理干預(yù)后SAS和SDS得分與干預(yù)前相比明顯降低(P<0.001)，說明心理干預(yù)明顯改善了患者的焦慮和抑郁癥狀。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下頸部小切口頸清掃術(shù)安全可靠，手術(shù)清掃徹底，術(shù)后美容效果滿意。心理干預(yù)明顯改善了患者的焦慮和抑郁癥狀。

[1] Lee TJ，Kim S，Cho HJ，et al.The incidence of thyroid cancer is affected by the characteristics of a health care system〔J〕.J Korean Med Sci，2012，27(12)：1491-1498.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:296.

[3] 燕 山，詹維偉，周建橋.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009:208-213.

[4] 楊昆憲，唐曉丹，牛 恒，等.改良根治術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中的臨床應(yīng)用探討〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(15)：2841-2843.

[5] 劉 杰，唐平章，徐震綱，等.甲狀腺乳頭狀癌頸后三角淋巴結(jié)隱匿轉(zhuǎn)移的臨床分析〔J〕.中華腫瘤雜志，2010，32(4)：313-315.

[6] 薛 帥.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析及對頸清掃范圍的影響〔D〕.長春：吉林大學(xué)，2013.

[7] 王 英，邱玉貞.心理干預(yù)對惡性腫瘤圍手術(shù)期患者的影響〔J〕.中華護(hù)理雜志，2011，46(12)：1184-1186.

(編輯：吳小紅)

Clinical Observation of Minimally Invasive Endoscopy-Assisted Neck Dissection for Thyroid Papillary Carcinoma

ZHANGWeidong，SUNXuefeng，LIXiaoli，etal.

SecondAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity，Xuanhua，075100

Objective To observe the efficacy and safety of minimally invasive endoscopy-assisted neck dissection for thyroid papillary carcinoma(PTC).Methods 36 cases of PTC

minimally invasive endoscopy-assisted lateral neck dissection，the process was the same as the conventional operation.Psychological intervention were done during perioperative period.SAS and SDS were used to evaluate psychological health of patients before and after psychological intervention.Results The mean incision was (5.3±0.4 )cm，mean operative time was 3.6 h，average postoperative wound drainage was 208 ml，and average time to pull out the drainage tube was 5.2d，there had no severe postoperative complications.According to the postoperative pathological report，average(26.8±15.1)lymph node were cleaned during the procedure.SAS and SDS scores after psychological intervention decreased significantly than before (P<0.001).No residual or recurrent disease was found in(23.7±8.2)months follow up time.Conclusion Minimally invasive endoscopy-assisted neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma is feasible and safe with excellent cosmetic results.Psychological intervention can improve the symptoms of anxiety and depression of patients.

Thyroid papillary carcinoma；Neck dissection；Endoscopy

張家口市科技局課題項目(編號：1101126d)

075100 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.014

R736.1

A

1001-5930(2014)12-1556-04

2014-10-01

2014-10-12)