周煜達(dá)，葉祥明，譚同才，張大威

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)有逐漸增多的趨勢(shì)，全世界每年患本病者近千萬(wàn)例，我國(guó)年患病也在百萬(wàn)例以上，給患者及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響了廣大患者的生活質(zhì)量[1]。自1934年Mixter和Barr報(bào)道腰椎間盤(pán)突出癥以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，腰椎間盤(pán)突出癥的診斷技術(shù)和治療方法不斷完善，如硬膜外阻滯、器械植骨融合、人工椎間盤(pán)置換術(shù)以及各種各樣的微創(chuàng)手術(shù)等，但部分手術(shù)患者遠(yuǎn)期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高，有研究發(fā)現(xiàn)，約有80%～85%的腰椎間盤(pán)突出癥患者可以用非手術(shù)療法治愈或緩解[2]，因而非手術(shù)療法仍然是最主要的治療方法。目前采用的非手術(shù)治療方法主要包括腰椎牽引、理療、針灸等常規(guī)治療手段，此外還有運(yùn)動(dòng)療法中被動(dòng)的麥肯基療法和主動(dòng)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練療法等。有研究表明麥肯基療法是治療腰椎間盤(pán)突出癥患者有效的療法[3]，而核心穩(wěn)定性訓(xùn)練近年來(lái)在腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療應(yīng)用中越來(lái)越受到重視。本研究旨在觀察麥肯基療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果及遠(yuǎn)期療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集自2013年6月至2013年10月間浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診收治的符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤(pán)突出癥40例患者的臨床資料，男22例，女18例，年齡（38.7±6.3）歲，病程（8.9±5.3）個(gè)月。其中L3-4突出6例，L4-5突出12例，L5-S1突出15例，L4-5突出和L5-S1突出7例。40例患者按照隨機(jī)化的方法分為對(duì)照組和治療組各20例，2組患者基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合胡有谷[4]編著《腰椎間盤(pán)突出癥》的腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)證實(shí)為腰部椎間盤(pán)突出；③發(fā)病時(shí)間大于8周，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）≤5分；④所有患者在參加實(shí)驗(yàn)前均已熟知實(shí)驗(yàn)要求及配合完成治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折、脫位和韌帶撕裂等骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素；②中樞神經(jīng)受累（脊髓受壓體征，馬尾病灶等）；③嚴(yán)重疼痛，不能活動(dòng)；④原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤；⑤認(rèn)知功能障礙或交流障礙，不能配合者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用腰椎牽引、理療等常規(guī)治療及麥肯基力學(xué)療法，治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合腰部核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療。治療時(shí)間為4周，每周5次。

1.2.1 麥肯基治療技術(shù)：①俯臥位：患者俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙上肢置于體側(cè)，全身放松，靜止5 min。②俯臥伸展位：患者俯臥位，用雙肘和前臂支撐將上半身慢慢抬起，骨盆和大腿不能離開(kāi)床面，保持5 min。③俯臥伸展：俯臥位，雙手掌心朝下置于肩下，用力伸直雙上肢將上半身?yè)纹?，骨盆以下放松下陷，然后雙肘屈曲，上半身降至起始位。10個(gè)1組，重復(fù)3組，組間休息2 min。④伸展松動(dòng)術(shù)：患者俯臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙上肢置于體側(cè)，全身放松。治療師雙上肢交叉，雙手掌根置于治療的腰椎節(jié)段的兩側(cè)橫突上。雙上肢同時(shí)對(duì)稱(chēng)地施加柔和的壓力，隨后立即松開(kāi)，松開(kāi)時(shí)雙手仍保持與患者腰部皮膚的接觸，如此有節(jié)律地重復(fù)10次，每一次較前一次力度逐漸增加。⑤側(cè)方偏移手法矯正：患者肘關(guān)節(jié)屈曲靠在胸側(cè)壁上，雙足分開(kāi)大約30 cm站立，治療師站在患者偏移側(cè)，雙上肢環(huán)繞患者軀干，雙手交叉置于骨盆邊緣，用肩部抵住患者屈曲的肘關(guān)節(jié)，前推患者的胸壁，同時(shí)雙手瞬間輕柔回拉骨盆，有節(jié)律重復(fù)10次。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：①仰臥位，雙手平放在身體兩側(cè)，將雙小腿放在瑞士球上，抬起骨盆與肩、足成一直線，并要使球保持平衡，維持30 s，再慢慢回到起始位置，10個(gè)1組，重復(fù)2組，組間休息2 min。②在動(dòng)作一的基礎(chǔ)上用雙足把瑞士球慢慢拉回臀部，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，并使髖、膝、肩成一線，保持30 s，再慢慢回復(fù)起始位置，10個(gè)1組，重復(fù)2組，組間休息2 min。③四點(diǎn)跪位，雙手雙膝分別與肩、髖同寬跪于床面，頭臀成一線，收緊腹部。呼氣，同時(shí)伸直左腿和右手與身體成一直線，保持10 s。 吸氣，緩慢回復(fù)起始位置，換右腿左手，如此交替各做2組，每組10個(gè)。④患者兩腿分開(kāi)，腰背挺直坐在核心穩(wěn)定平衡球上，臀部左右緩慢擺動(dòng)，同時(shí)伴隨腰部扭動(dòng)以保持平衡，10個(gè)1組，重復(fù)2組，組間休息2 min。⑤患者患側(cè)單腿立于核心穩(wěn)定平衡球上，膝關(guān)節(jié)保持伸直位或半屈曲位，保持身體平衡。10個(gè)1組，連續(xù)做2組，組間休息2 min。

1.3 評(píng)定方法 在研究過(guò)程中采用VAS，Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI），腰椎前屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（range of motion，ROM） 對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

VAS是公認(rèn)的、使用最為廣泛的評(píng)定疼痛的方法。其評(píng)定方法為使用一條10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，上面有10個(gè)刻度，兩端為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的疼痛?；颊甙醋约旱奶弁闯潭葘?biāo)尺移到相應(yīng)的位置，根據(jù)該位置評(píng)出分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。此方法簡(jiǎn)單易行，為單一的疼痛評(píng)定。

ODI是目前國(guó)際上最常用的評(píng)定腰痛的功能量表，共有10個(gè)項(xiàng)目：疼痛程度（腰背痛或腿痛）、日?；顒?dòng)自理能力（洗漱、穿脫衣服等活動(dòng)）、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行（郊游）。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)功能障礙程度分為6個(gè)等級(jí)，最低0分，最高5分。將患者選出的答案所對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)相加后，計(jì)算其占10項(xiàng)目合計(jì)總分（50分）的百分比，即為ODI，分?jǐn)?shù)越高障礙程度越重。此方法更側(cè)重于日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定。

ROM對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者十分有必要，腰椎間盤(pán)突出癥患者往往伴有腰部僵直或活動(dòng)受限，測(cè)量腰椎的活動(dòng)范圍可以了解患者癥狀、明確嚴(yán)重程度，以及治療方法的選擇、強(qiáng)度的把握。測(cè)量時(shí)患者站立位，以第5腰椎棘突為軸心，與地面垂直線為固定臂，第7頸椎與第5腰椎棘突的連線為移動(dòng)臂用量角器進(jìn)行測(cè)量。正常腰椎前屈關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°～90°。此方法側(cè)重于腰椎活動(dòng)能力的評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，患者一般資料對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其中性別和突出側(cè)比較采用卡方檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有40例患者均完成了評(píng)定及隨訪，未發(fā)現(xiàn)脫落患者。2組患者治療前后量表評(píng)分及活動(dòng)度比較見(jiàn)表1。治療后2組VAS均較治療前降低（P＜0.05）；組間對(duì)比，治療后治療組患者VAS低于治療后對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。2組ODI均較治療前降低（P＜0.05）；組間對(duì)比，治療后治療組ODI低于治療后對(duì)照組（P＜0.05）。2組腰椎前屈ROM均較治療前增加（P＜0.05）；組間對(duì)比，治療后治療組患者腰椎前屈ROM大于治療后對(duì)照組（P＜0.05）。

治療后6個(gè)月，治療組患者有效率高于對(duì)照組（90.91% vs 77.78%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（9.09% vs 22.22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后量表評(píng)分及活動(dòng)度比較（n=20，±s）

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是由腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂、髓核突出、刺激或壓迫神經(jīng)而引起的腰腿疼痛、麻木、肌肉萎縮、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙等一系列癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)的疼痛導(dǎo)致了腰背部肌肉功能減退和腰部穩(wěn)定性的下降[5]。1992年著名的生物力學(xué)者Panjabi提出維持腰椎穩(wěn)定的系統(tǒng)包括三個(gè)方面：①被動(dòng)支持系統(tǒng)，由骨骼、韌帶，筋膜等提供支撐，包括椎體、椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)和韌帶；②主動(dòng)收縮系統(tǒng)，通過(guò)肌肉組織的的收縮來(lái)維持腰椎的動(dòng)作和穩(wěn)定度，包括脊柱周?chē)募∪夂图‰?；③中樞神?jīng)系統(tǒng)主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)控制[6]。腰椎間盤(pán)突出癥患者主要是破壞了腰椎穩(wěn)定的被動(dòng)支持系統(tǒng)及主動(dòng)收縮系統(tǒng)。

麥肯基療法是一門(mén)專(zhuān)門(mén)針對(duì)脊椎，尤其是頸腰腿痛的力學(xué)診斷及治療技術(shù)，其理論基礎(chǔ)是“動(dòng)態(tài)椎間盤(pán)模型”，其主要的治療策略是通過(guò)脊柱伸展時(shí)，剪切力減弱，纖維環(huán)后部放松和膨出纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動(dòng)，椎間盤(pán)壓力減低，使癥狀出現(xiàn)“向心化”現(xiàn)象[7]，從而可促進(jìn)了椎間盤(pán)的復(fù)位，保持了被動(dòng)支持系統(tǒng)的穩(wěn)定。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練早期主要應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)員體能和運(yùn)動(dòng)技巧訓(xùn)練，但近年來(lái)在治療下腰痛及腰椎間盤(pán)突出癥方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8]，其原理主要是通過(guò)訓(xùn)練核心肌群，包括深層的多裂肌、腹橫肌、盆底肌等和表淺的腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、豎脊肌及臀部肌肉而增加脊柱的穩(wěn)定性，從主動(dòng)支持系統(tǒng)方面增強(qiáng)了腰椎的局部和整體穩(wěn)定性，促進(jìn)了椎間盤(pán)復(fù)位后穩(wěn)定性的維持。

王雪強(qiáng)等[9]對(duì)慢性腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行了核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，結(jié)果顯示訓(xùn)練組患者核心肌能測(cè)試較訓(xùn)練前提高明顯，提示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)于腰部肌肉功能的改善有著明顯的效果，可以作為腰痛患者改善腰部穩(wěn)定性的一種有效方法。此外，還有學(xué)者對(duì)妊娠期腰痛患者進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)核心訓(xùn)練對(duì)于改善妊娠期患者的腰痛有著一定的應(yīng)用價(jià)值[10]。近年來(lái)，多項(xiàng)研究證實(shí)了麥肯基力學(xué)療法的療效[11-13]，其作為腰痛治療的手段，結(jié)合常規(guī)的康復(fù)理療可以進(jìn)一步地改善腰痛患者的癥狀。本研究結(jié)果顯示，2組治療后的VAS、ODI、腰椎前屈ROM均較治療前顯著改善，治療組的改善優(yōu)于對(duì)照組，與之前的研究結(jié)果基本一致，提示常規(guī)療法加上麥肯基力學(xué)療法對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療效果值得肯定，此外配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后，治療效果更加明顯。腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行麥肯基力學(xué)療法加上腰部肌肉核心穩(wěn)定性訓(xùn)練不僅加強(qiáng)了被動(dòng)支持系統(tǒng)的恢復(fù)，而且也從主動(dòng)控制系統(tǒng)上進(jìn)行了加強(qiáng)。

目前多數(shù)的研究未對(duì)患者治療后的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪研究，本研究針對(duì)患者治療結(jié)束后6個(gè)月的有效率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行了隨訪，研究結(jié)果顯示治療組有效率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練后，患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較常規(guī)治療配合麥肯基療法后的治療復(fù)發(fā)率低。本研究認(rèn)為可能是核心穩(wěn)定性訓(xùn)練作為一種主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)療法，可以加強(qiáng)腰椎間盤(pán)突出癥患者腰部周?chē)∪獾姆€(wěn)定性，從而打破患者腰痛產(chǎn)生的惡性循環(huán)，建立腰椎穩(wěn)定性的良性循環(huán)。

綜上所述，腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰痛主要是由于腰部主動(dòng)被動(dòng)控制系統(tǒng)失衡所致，麥肯基力學(xué)療法主要針對(duì)于被動(dòng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，主動(dòng)系統(tǒng)主要針對(duì)于加強(qiáng)患者的主動(dòng)控制系統(tǒng)，從而恢復(fù)患者腰椎的節(jié)段性和整體的穩(wěn)定性，本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了常規(guī)療法配合麥肯基療法的療效，此外，配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練以加強(qiáng)核心肌群功能可促進(jìn)腰部肌肉功能的進(jìn)一步改善，同時(shí)可維持遠(yuǎn)期療效，減輕患者的腰痛反復(fù)發(fā)作。麥肯基療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練作為一種腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)本兼治手段值得推廣。