張晨，王美玲，馬華，夏新寶，馬靖

論著·臨床

尿毒清顆粒對(duì)老年糖尿病腎病患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的影響

張晨，王美玲，馬華，夏新寶，馬靖

目的觀(guān)察尿毒清顆粒對(duì)老年糖尿病腎病(DN)患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的影響。方法將老年臨床期DN患者102例隨機(jī)分為2組，常規(guī)治療組50例，常規(guī)治療加尿毒清治療組52例，2組療程均12周，另納入30例同期健康體檢老年人為健康對(duì)照組。比較3組間血清微炎性反應(yīng)標(biāo)志物白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素 6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，并將這些促炎因子與VEGF和尿白蛋白排泄率(UAER)進(jìn)行相關(guān)分析。觀(guān)察2組患者治療前、后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF和UAER水平的變化。結(jié)果(1)2組老年臨床期DN患者IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平均顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)治療12周，常規(guī)治療組IL-1β、VEGF、UAER顯著下降(P<0．05)，而IL-6、CRP、TNF-α無(wú)明顯變化(P>0.05)；尿毒清治療組IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。且尿毒清治療組各項(xiàng)指標(biāo)下降均優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。(3)相關(guān)性分析結(jié)果表明，VEGF與IL-1β(r=0.41，P<0.01)、IL-6(r=0.28，P<0.01)、CRP(r=0.33，P<0.01)、TNF-α(r=0.36，P<0.01)呈正相關(guān); UAER與IL-1β(r=0.39，P<0.01)、IL-6(r=0.32，P<0.01)、CRP(r=0.29，P<0.01)、TNF-α(r=0.37，P<0.01)呈正相關(guān)；VEGF與UAER呈正相關(guān)(r=0.55，P<0.01)。結(jié)論老年DN患者存在不同程度的微炎性反應(yīng)狀態(tài)和VEGF增高，尿毒清顆粒治療能有效改善微炎性反應(yīng)狀態(tài)。

尿毒清顆粒；糖尿病腎?。谎仔苑磻?yīng)；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致老年糖尿病患者終末期腎功能衰竭的主要原因之一。近年來(lái)隨著基因和分子生物學(xué)的研究進(jìn)展，改變了對(duì)DN病理生理過(guò)程的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，認(rèn)為DN的腎損傷不僅是代謝紊亂、血液流變學(xué)等改變，還與微炎性反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。T淋巴細(xì)胞分化的相關(guān)炎性因子通過(guò)致炎作用導(dǎo)致腎損害[1]。微炎性反應(yīng)參與了DN的發(fā)生與發(fā)展，促進(jìn)了心血管病變、神經(jīng)變性等多種并發(fā)癥的發(fā)生，在DN的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。本研究通過(guò)觀(guān)察中藥尿毒清顆粒對(duì)老年臨床期DN患者白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子 α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的影響，以探討尿毒清顆粒干預(yù)DN微炎性反應(yīng)狀態(tài)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月—2013年12月我院收治的臨床期糖尿病腎病患者102例，男65例，女37例；年齡63～81(67.5±7.3)歲；病程3～16(7.1±3.4)年。入選標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[2]；DN臨床期診斷標(biāo)準(zhǔn)：5～10年以上糖尿病史，有蛋白尿、高血壓等特征性表現(xiàn)，同時(shí)合并視網(wǎng)膜病變，并除外其他腎損害。并參照Mogensen 分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，尿微量白蛋白(UMA)>300 mg/24 h或24 h尿總蛋白≥0.5 g。血糖、血壓控制平穩(wěn)，糖化血紅蛋白(HbAlc)≤7.5%，收縮壓130～180 mm Hg。排除近期感染性疾病、嚴(yán)重肝臟疾病、急性心腦血管病、其他原發(fā)性腎臟疾病，以及不能按計(jì)劃完成治療者。將102例入選者隨機(jī)分為2組，常規(guī)治療組50例，其中男31例，女19例；尿毒清治療組52例，其中男34例，女18例；另納入健康對(duì)照組30例,男18例，女12例，年齡61～83(64.9±7.9)歲。3組受試者均經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 102例患者均在低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白(限0.8 g/kg體質(zhì)量)飲食基礎(chǔ)上，采用常規(guī)治療：根據(jù)血糖選擇口服降糖藥或胰島素；所有患者應(yīng)用纈沙坦160 mg/d，阿托伐他汀鈣10 mg/d,拜阿司匹林0.1 g/d。常規(guī)治療組50例繼續(xù)上述治療并觀(guān)察；尿毒清治療組52例在上述治療基礎(chǔ)上，加用尿毒清顆粒[康臣藥業(yè)(內(nèi)蒙古)有限責(zé)任公司生產(chǎn)]每次5.0 g，每天4次。2組患者均治療12周后進(jìn)行觀(guān)察比較。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與檢測(cè) 2組患者于治療前、治療12周后，健康體檢者于體檢當(dāng)日，清晨空腹抽取靜脈血，分離血清后-20℃冰箱保存。空腹血糖、糖化血紅蛋白、血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮等采用日產(chǎn)奧林巴斯全自動(dòng)生化儀檢測(cè)； IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF采用雙抗體夾心ELISA法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司。收集24 h尿液，用同位素的方法測(cè)定UMA，計(jì)算出尿白蛋白排泄率(UAER)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 常規(guī)治療組與尿毒清治療組比較，患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、尿素氮等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 3組受試者微炎性因子、VEGF及UAER比較 與健康對(duì)照組比較，2組DN患者的IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF及UAER均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，常規(guī)治療組經(jīng)治療后IL-1β、VEGF、UAER水平均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； IL-6、CRP、TNF-α水平亦有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。尿毒清治療組治療后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與常規(guī)治療組比較，尿毒清治療組治療后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平降低較為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年DN患者與健康對(duì)照組微炎性因子和VEGF水平比較

注：與健康對(duì)照組比較，aP<0.05；與治療前比較，bP<0.05；與常規(guī)治療組治療后比較，cP<0.05

2.3 相關(guān)性分析 用Pearson相關(guān)分析法分析尿毒癥患者VEGF、UAER與各微炎性反應(yīng)因子的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)VEGF與IL-1β(r=0.41，P<0.01)、IL-6(r=0.28，P<0.01)、CRP(r=0.33，P<0.01)、TNF-α(r=0.36，P<0.01)呈正相關(guān); UAER與IL-1β(r=0.39，P<0.01)、IL-6(r=0.32，P<0.01)、CRP(r=0.29，P<0.01)、TNF-α(r=0.37，P<0.01)呈正相關(guān); VEGF也與UAER呈正相關(guān)(r=0.55，P<0.01)。

3 討 論

自1999年Schmidt等[4]首先提出2型糖尿病進(jìn)行性微血管改變與微炎性反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)以來(lái)，這種由炎性反應(yīng)因子介導(dǎo)的慢性低度炎性反應(yīng)與進(jìn)行性腎小球硬化的關(guān)系已引起普遍重視，2型糖尿病患者的微炎性反應(yīng)可能通過(guò)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能促進(jìn)DN的發(fā)生[5],但這種慢性炎性反應(yīng)不同于感染、損傷等應(yīng)激因素作用下的炎性反應(yīng)，它是一種亞臨床性、先天性免疫反應(yīng)(innate immune response，IIS)。慢性高血糖、高血脂在誘導(dǎo)組織病變過(guò)程中，刺激促炎性介質(zhì)IL-1β、TNF-α、IL-6以及其他與IL-1相關(guān)的細(xì)胞因子和趨化因子，引起炎性反應(yīng)[6～9]。TNF-α可通過(guò)多種途徑加速腎臟炎性反應(yīng)[10]：(1)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)中氧自由基的生成；(2)升高腎小球系膜細(xì)胞中cAMP的合成，使細(xì)胞內(nèi)前列腺素的合成增加，改變細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)；(3)改變腎小球血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)皮細(xì)胞通透性，降低腎小球?yàn)V過(guò)率等。IL-1β、IL-6與其他效應(yīng)因子共同產(chǎn)生細(xì)胞毒作用使胰島β細(xì)胞功能受損；并激活單核巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)局部炎性反應(yīng)，加速細(xì)胞外基質(zhì)的沉淀，加重DN的腎損傷[11]，同時(shí)還可通過(guò)氧化物酶體增殖物激活γ基因表達(dá)，導(dǎo)致肝臟合成CRP增加[12]， CRP可通過(guò)炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體的氧化應(yīng)激，直接引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并增強(qiáng)單核細(xì)胞對(duì)腎血管內(nèi)皮的黏附及浸潤(rùn)。而VEGF又稱(chēng)血管通透因子，能夠改變細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，增加腎小球毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成和腎臟肥大參與DN的發(fā)展。研究證明，VEGF可促進(jìn)DN腎小球?qū)Π椎鞍椎耐ㄍ感訹13]。本研究表明，老年DN患者血清中微炎性反應(yīng)標(biāo)志物IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平均較健康對(duì)照組明顯升高(P均<0.05)，相關(guān)分析顯示，IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α與VEGF呈顯著正相關(guān)，同相關(guān)報(bào)道一致[14]，提示微炎性反應(yīng)在老年DN患者中普遍存在，微炎因子IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α在體內(nèi)的升高水平可能與VEGF水平及UAER存在著相互影響。

依據(jù)DN臨床期臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬消渴、尿濁、腎勞、關(guān)格等范疇[15]，《圣濟(jì)總錄》有“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水液聚于體內(nèi)而成水腫”的描述。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣虛為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)雜之證。筆者采用尿毒清顆粒治療，方中生大黃通腑泄?jié)幔節(jié)駶嶂皬拇蟊愣?，具有抑制?xì)胞因子、抑制腎小球系膜成纖維細(xì)胞增生的作用[16]，茯黃芪、黨參健脾益氣，白術(shù)除濕，茯苓、車(chē)前草利尿，姜半夏燥濕和中、降逆止嘔，川芎、丹參等活血化瘀，其中大黃、丹參醇提取物能改善氧化應(yīng)激，進(jìn)而改善慢性腎損傷微炎性反應(yīng)[17], 減輕腎小球系膜增生及腎小管變性[18]。諸藥合用有健脾利濕、通腑降濁、活血化瘀作用，可以降低尿白蛋白排出量、血肌酐、尿素氮，改善DN患者臨床癥狀, 延緩腎損害進(jìn)展, 穩(wěn)定殘存腎功能[19]。本結(jié)果表明,經(jīng)尿毒清顆粒治療后，患者微炎性反應(yīng)因子 IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平較治療前均有明顯下降，VEGF釋放減少，提示隨著患者微炎性反應(yīng)狀態(tài)的改善，血管內(nèi)皮功能損傷亦有所減輕，體內(nèi)白蛋白排泄率降低。

綜上所述，老年DN臨床期患者體內(nèi)普遍存在微炎性反應(yīng)狀態(tài)，尿毒清顆粒能有效改善其微炎性反應(yīng)，并減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的釋放，保護(hù)腎單位。但由于本研究選取的患者均為老年人且樣本量小，相關(guān)研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大年齡范圍和樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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TheeffectsofNiaoduqinggranulesonmicro-inflammatorystateandvascularendothelialgrowthfactorinagedpatientswithdiabeticnephropathy

ZHANGChen,WANGMeiling,MAHua,XIAXinbao,MAJing.

DepartmentofInternalMedicine,HenanProvinceZhengzhouJiaotongHospital,Henan,Zhengzhou450001，China

ObjectiveTo observe the effect ofNiaoduqinggranules on micro-inflammatory state and vascular endothelial growth factor (VEGF) in aged patients with diabetic nephropathy (DN).MethodsElderly patients with clinical stage DN 102 cases were randomly divided into 2 groups, 50 cases in conventional treatment group, 52 cases in the treatment group

the routine treatment plusNiaoduqinggranules, two groups of patients were treated for 12 weeks, another 30 cases of healthy elderly people were enrolled as healthy controls. Compared of serum micro inflammatory markers interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), C reactive protein (CRP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) levels among the 3 groups, and these proinflammatory cytokines and VEGF and urinary albumin excretion rate (UAER) were analyzed. Observe the change of IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α,VEGF and UAER levels in the 2 groups of patients before and after treatment.Results(1) 2 groups of elderly patients with clinical stage DN IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α, VEGF, UAER levels were significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); there was no significant difference between the 2 groups (P>0.05). (2)For 12 weeks, the conventional treatment group's IL-1 β, VEGF, UAER decreased significantly (P<0.05), while IL-6, CRP, TNF-α had no significant changes (P>0.05);Niaoduqinggranules treatment group's IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α, VEGF, UAER decreased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). All of the indexes in theNiaoduqinggranules treatment group decreased obviously than routine treatment group (P<0.05). (3) The result of correlation analysis showed that, VEGF and IL-1β (r=0.41,P<0.01), IL-6 (r=0.28,P<0.01), CRP (r=0.33,P<0.01), TNF-α (r=0.36,P<0.01) was positively correlated with UAER and IL-1β(r=0.39,P<0.01), IL-6 (r=0.32,P<0.01), CRP (r=0.29,P<0.01), TNF-α (r=0.37,P<0.01) were positively correlated; VEGF was positively correlated with UAER (r=0.55,P<0.01).ConclusionThe aged patients with DN have suffered different degree of micro-inflammatory state and increased VEGF,Niaoduqinggranules could effectively improve the micro inflammatory state.

Niaoduqinggranules; Diabetic nephropathy;Inflammatory reaction;Vascular endothelial growth factor

450001 河南省鄭州交通醫(yī)院內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.012

2014-04-16)