丁英奇，劉英飛，李耀華，蘇心鏡

臨床研究

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療半月板損傷臨床療效觀察

丁英奇，劉英飛，李耀華，蘇心鏡

目的探討關(guān)節(jié)鏡配合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療半月板損傷的臨床效果。方法選擇半月板損傷患者64例69膝，按就診順序隨機分為2組，關(guān)節(jié)鏡治療組(A組)32例35膝，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組(B組)32例34膝。觀察2組患者治療后3、6個月膝關(guān)節(jié)功能評分及臨床療效。結(jié)果與治療前比較，2組患者治療后3個月、6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．01)，且治療后B組優(yōu)于A組(P﹤0．05)。B組治療后臨床優(yōu)良率顯著高于A組(3個月時分別為94.1%和80.0%，6個月時分別為97.1%和82.9%，P﹤0．05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下行半月板損傷手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，臨床效果確切，如配合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其臨床療效可顯著提高。

半月板損傷；關(guān)節(jié)鏡；玻璃酸鈉注射液；膝關(guān)節(jié)功能評分；臨床療效

半月板是膝關(guān)節(jié)主要構(gòu)成部分，隨著生物力學(xué)及其他基礎(chǔ)研究的不斷深入，半月板的重要性諸如傳導(dǎo)負荷、分散應(yīng)力、緩沖震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等功能更為人們所重視。如何最大限度地保留半月板，并使損傷的半月板盡早修復(fù)愈合已成為骨科界的研究熱點[1]。隨著對半月板功能的重視和關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用,關(guān)節(jié)鏡已成為半月板損傷診斷和治療的重要手段。為提高治療效果,自2008年1月我們在施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的同時,配合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,其臨床療效顯著提高?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2012年12月經(jīng)臨床診斷、MR確診的半月板損傷患者64例(69膝)，按就診順序隨機分為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療組(A組)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組(B組)。 A組32例(35膝)，男14例，女18例，年齡17～65(51.6±7.2)歲；病變部位:左膝15例，右膝14例，雙膝3例；其中有明確外傷史17例，有腿軟癥狀16例，有關(guān)節(jié)交鎖史14例，有關(guān)節(jié)彈響12例，有跛行7例，有伸屈活動度受限6例，McMuray征陽性22例，Apley征陽性18例；18例術(shù)前X線片檢查見關(guān)節(jié)間隙變窄。B組32例(34膝)，男15例，女17例，年齡16～63(50.6±6.9)歲；病變部位:左膝14例，右膝16例，雙膝2例；其中有明確外傷史16例，有腿軟癥狀18例，有關(guān)節(jié)交鎖史13例，有關(guān)節(jié)彈響13例，有跛行8例，有伸屈活動度受限7例，McMuray征陽性21例，Apley征陽性16例；17例術(shù)前X線片檢查見關(guān)節(jié)間隙變窄?；颊呔邢リP(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)腫脹病史和不同程度的股四頭肌萎縮等癥狀?；颊呔鶡o嚴(yán)重心、腦、腎、血液等系統(tǒng)疾病。手術(shù)前均經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。2組患者性別、年齡、臨床癥狀等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：患者均采用連續(xù)硬膜外阻滯?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)下肢驅(qū)血后，在氣囊止血帶下常規(guī)取膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路，置入鏡頭及輔助器械。依次檢查膝關(guān)節(jié)各部分，確認(rèn)半月板損傷的部位和類型。鏡下所見：A組內(nèi)側(cè)半月板損傷14例，外側(cè)半月板損傷15例，雙側(cè)半月板損傷3例，合并滑膜炎9膝，軟骨病變?nèi)睋p18膝；B組內(nèi)側(cè)半月板損傷13例，外側(cè)半月板損傷17例，雙側(cè)半月板損傷2例，合并滑膜炎12膝，軟骨病變?nèi)睋p20膝。按照半月板損傷的Smillie分類[2]：A組周圍縱形撕裂15膝，完全的桶柄式破裂8膝，水平中層撕裂7膝，完全的水平撕裂3膝，鳥嘴狀撕裂2膝。B組周圍縱形撕裂14膝，完全的桶柄式破裂10膝，水平中層撕裂5膝，完全的水平撕裂3膝，鳥嘴狀撕裂2膝。

根據(jù)半月板損傷類型決定鏡下手術(shù)方式。手術(shù)過程中先修剪后角，邊切除半月板邊觀察，了解半月板破裂形式及其大小范圍。若破裂范圍不大則行半月板成形術(shù)，保留邊緣約30%正常半月板組織，并修剪成月牙狀。若破裂范圍較大，半月板邊緣已經(jīng)受累不穩(wěn)定，則采用相應(yīng)次全切除或全切除術(shù)。術(shù)中常規(guī)將手術(shù)剪、籃式鉗、手術(shù)刀及電動刨削器等關(guān)節(jié)鏡器械與射頻汽化儀結(jié)合使用，保證保留的半月板內(nèi)緣為平滑的斜坡面。然后處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他病變，最后作關(guān)節(jié)腔徹底灌洗。穿刺口各縫合1針，用厚棉墊、彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 關(guān)節(jié)腔注射方法：A組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后不注射玻璃酸鈉注射液，只服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥。B組在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后及術(shù)后1、2、3、4周經(jīng)髕韌帶內(nèi)側(cè)入路或外側(cè)入路注入玻璃酸鈉注射液2.5 ml(每支2.5 ml，含玻璃酸鈉25 mg ，日本生化學(xué)工業(yè)株式會社生產(chǎn))，屈伸膝關(guān)節(jié)使之在關(guān)節(jié)腔里分布均勻。膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎，每周注射1次，連續(xù)注射5次。關(guān)節(jié)內(nèi)有積液者先抽出積液再注射。

1.2.3 術(shù)后功能訓(xùn)練：麻醉清醒后即可開始股四頭肌等長收縮康復(fù)訓(xùn)練，3d后進行屈膝練習(xí)，1周后離床拄拐逐漸負重練習(xí)行走，術(shù)后10～12 d拆線，6～8周恢復(fù)行走功能，12周后基本恢復(fù)運動功能。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均于治療前與治療結(jié)束后3個月、6個月參照Lysholm功能評分標(biāo)準(zhǔn)進行膝關(guān)節(jié)功能評價[3]，總分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。評分95～100分為優(yōu)，84～94分為良，65～83分為可，<64分為差。

1.3.2 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療3個月后，根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及疼痛程度進行判斷，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能完全正常，關(guān)節(jié)癥狀、體征消失；良：膝關(guān)節(jié)功能基本正常，活動時偶有疼痛；可：膝關(guān)節(jié)功能輕度障礙，活動有輕度疼痛；差：術(shù)后癥狀無改善。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評分 2組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組患者治療后3個月、6個月均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．01)，且治療后B組與A組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．05)。見表1。

表1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

注：與治療前比較，*P﹤0.01；與A組治療后比較，#P﹤0.05

2.2 臨床療效 治療3個月后，A組患者35膝中優(yōu)11膝(31.4%)，良17膝(48.6%)，可7膝(20.0%)，優(yōu)良率80.0%；B組患者34膝中優(yōu)14膝(41.2%)，良18膝(52.9%)，可2膝(5.9%)，優(yōu)良率94.1%。 治療6個月后， A組患者中優(yōu)12膝(34.3%)，良17膝(48.6%)，可6膝(17.1%)，優(yōu)良率82.9%；B組患者中優(yōu)15膝(44.2%)，良18膝(52.9%)，可1膝(2.9%)，優(yōu)良率97.1%。治療后2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0．05)。

3 討 論

半月板損傷十分常見，類型多種多樣，隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高，半月板損傷的診斷率也相應(yīng)提高。在過去的50年中半月板損傷的治療發(fā)生了很大變化，從最初半月板切除術(shù)到半月板部分切除術(shù)，雖然能得到滿意的近期療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大且遠期并發(fā)癥嚴(yán)重[4]。隨著對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)深入研究，人們對半月板功能重要性得到充分認(rèn)識，以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下半月板的縫合修補已成為目前最流行的較為成功的治療方法之一。關(guān)節(jié)鏡直視下行半月板手術(shù)，具有切口小、痛苦少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后患者恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點，且能在確診的同時施行手術(shù)。手術(shù)全程均可在關(guān)節(jié)鏡下清楚直視半月板的全部，有利于準(zhǔn)確判斷切除范圍，避免殘留破損或盲目切除[5，6]。近幾年來,關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)治療技術(shù)已日臻成熟和完善，而且由于此技術(shù)具有微創(chuàng)、早期功能鍛煉、并發(fā)癥少及費用低等優(yōu)勢，特別是可以延緩或減少關(guān)節(jié)軟骨蛻變的發(fā)生，得到臨床廣泛應(yīng)用。本結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的半月板損傷患者，無論是膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還是臨床癥狀的改善均取得了顯著效果[7～9]。為提高臨床療效,促進手術(shù)后半月板的愈合，縮短療程，我們在施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的同時,配合玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,經(jīng)臨床觀察，其療效顯著提高。

透明質(zhì)酸是黏多糖類物質(zhì)，是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的主要成分。大量文獻資料證明,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可補充關(guān)節(jié)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的不足，從而起到營養(yǎng)及潤滑關(guān)節(jié)軟骨的作用，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的保護，促進受損軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)理化環(huán)境；同時還可抑制軟骨的變性并改善軟骨的代謝；擴展日常活動及關(guān)節(jié)活動范圍；該藥還能通過抑制滑膜上疼痛介質(zhì)的作用而緩解疼痛[10，11]。

值得注意的是,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對于關(guān)節(jié)間隙過于狹窄或手術(shù)者技術(shù)不熟練而關(guān)節(jié)鏡直視下手術(shù)困難者，不可勉強施行，否則易造成關(guān)節(jié)軟骨損害。因此，臨床選擇病例指征應(yīng)明確，以免造成不良后果。

1 秦國斌. 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷92例療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(2)：191-194.

2 Johnson RG，Simmons EH.Discoidmedial meniscus[J].Clin Orthop Relat Res,1982,(167)：176-179.

3 詹子睿.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療半月板損傷50例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué).2010，31(17)：2574-2575.

4 郭洲，洪曼杰，王華，等. 膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷33例臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(11)：1664.

5 張騰云，蔣大志.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷30例療效分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(5)：415-416.

6 李宇鵬,駱兆配,馮達周,等.關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板損傷的療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013,20(19): 35,37.

7 蔣濤，瞿玉興，許建安.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效及術(shù)后疼痛的危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(4)：1278.

8 王鵬福，陳海南，董啟榕.膝關(guān)節(jié)鏡下治療外側(cè)盤狀半月板損傷 [J].河北醫(yī)藥，2011，33(15)：2266.

9 劉平．膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診治分析．臨床合理用藥，2012，5(2A)：128.

10 劉俊陽，張卓，馬連君，等.關(guān)節(jié)鏡術(shù)后玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療半月板損傷伴骨關(guān)節(jié)炎的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(23):5327-5328.

11 羅大輝，李艷霞，李海波，等.玻璃酸鈉用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后近期療效評價[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27(12):1862-1863.

張家口市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展項目(No.0711046D-46)

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2013-07-06)