段班燕，黨書毅，周明，謝建，李軍，許海軍，王俊峰

心血管病研究

不同劑量卡維地洛對急性心肌梗死患者QT離散度、JT離散度及心率變異性的影響

段班燕，黨書毅，周明，謝建，李軍，許海軍，王俊峰

目的研究不同劑量卡維地洛對急性心肌梗死患者的QT離散度(QTd)、JT離散度(JTd)及心率變異性(HRV)的影響。方法根據(jù)卡維地洛用量將120例患者隨機分為小劑量組(3.25～6.25 mg,每日2次，n=68 )和大劑量組(12.5～25.0mg, 每日2次,n=52)，療程均3個月。治療前后患者均接受長程心電圖檢查，記錄QTd、JTd、HRV時域(SDNN、SDANN、rMSSD)、頻域指標(LF、HF、LF/HF)?；颊唠S訪6個月。結(jié)果與治療前比較，治療3個月后，2組QTd、JTd、心率變異性的時域及頻域指標均明顯改善，且大劑量組較小劑量組更為明顯(P<0.05，P<0.01)。6個月內(nèi)2組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論大劑量卡維地洛能進一步減小急性心肌梗死患者QTd、JTd及改善HRV，但并不降低不良心血管事件發(fā)生率。

心肌梗死，急性；卡維地洛；QT離散度；JT離散度；心率變異性

急性心肌梗死 (AMI) 早期由于心肌缺血和急性心肌損傷所致心電不穩(wěn)定現(xiàn)象， 易導(dǎo)致惡性心律失常和猝死。心率變異性(HRV)作為惟一能定量評價自主神經(jīng)功能的指標已得到公認，它是心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)后的有力預(yù)測因子，是總病死率的獨立危險因子[1]。QT離散度(QTd)及JT離散度(JTd)是反映心室肌復(fù)極不均一性和電活動不穩(wěn)定性的一項指標，與惡性心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)[2]?？ňS地洛作為一種非選擇性β受體阻滯劑，能縮短QT間期、降低HRV時域指標已得到證實[3，4]。但是其對HRV頻域指標和JT間期的影響以及不同劑量的收益未見報道。因此，現(xiàn)探討不同劑量卡維地洛對QTd、JTd及HRV的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2013年3月我院診治AMI患者120例，均符合AHA提出的的診斷標準[5]：患者表現(xiàn)為持續(xù)典型胸痛30min以上，具有典型心電圖動態(tài)變化和心肌壞死標記物(肌鈣蛋白)動態(tài)變化。排除標準：治療過程中死亡患者；癥狀超過12 h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、肝膽道感染等；使用抗炎藥物，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇和阿片類等?；颊呷脒x前均未使用任何β受體阻滯劑。120例中男73例，女47例，年齡48～67(56.2±17.1)歲。所有入選病例均簽署知情同意書。入院后隨機分為小劑量卡維地洛組(小劑量組，n=68)和大劑量卡維地洛組(大劑量組，n=52)。小劑量組男43例，女25例；年齡49～65(55.5±15.1)歲；冠心病病程1.1～6.8(4.0±3.2)年；其中前壁心肌梗死49例，下壁8例，后壁4例，側(cè)壁7例；接受溶栓治療16例,介入治療41例,未接受血運重建11例。大劑量組男38例，女14例；年齡48～67(57.1±15.7)歲；病程0.5～5.7(3.2±3.1)年；其中前壁心肌梗死37例，下壁5例，后壁4例，側(cè)壁6例；接受溶栓治療13例，介入治療29例,未接受血運重建10例。2組性別、年齡、病程、梗死部位、溶栓及介入治療情況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 2組患者入院即接受基礎(chǔ)治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、阿托伐他汀鈣、阿司匹林、氯吡格雷、曲美他嗪，部分患者使用洋地黃和利尿劑。其中小劑量組14例接受洋地黃制劑，23例接受利尿劑：大劑量組10例接受洋地黃制劑，18例接受利尿劑。病情穩(wěn)定后，所有患者在原有藥物治療基礎(chǔ)上均接受卡維地洛治療(商品名：金絡(luò)，山東齊魯制藥廠有限公司生產(chǎn))：其中小劑量組為3.125～6.250mg, 每日2次；大劑量組為12.5～25.0mg, 每日2次，劑量添加視患者心率、血壓、心功能等狀況逐漸遞增，持續(xù)3個月，并隨訪至6個月。

1.3 觀測指標 收集患者治療前及治療后3個月的動態(tài)心電圖資料。

1.3.1 QTd、JTd測量：QT間期為QRS波起點至T波終點。QTd為最大QT間期減去最小QT間期。根據(jù)Bazett公式算出校正QT間期：QTd=QT/(RR)1/2，用同樣方法算出校正QTd(QTcd)。JT間期為QRS波終點至T波終點。JT離散度(JTd)為最大JT間期減去最小JT間期。

1.3.2 HRV時域指標檢測：受試者均接受動態(tài)心電

圖檢查(GE公司MARS®professional動態(tài)心電圖分析系統(tǒng))。記錄過程中患者精神放松，避免劇烈運動。記錄后經(jīng)計算機分析處理，對QRS波群進行識別及認可，排除非竇性心律的QRS波群及干擾信號。HRV時域指標：(1)24h全部正常R-R間期標準差(SDNN)；(2)每5分鐘R-R間期均值的標準差(SDANN)；(3)正常相鄰R-R間期差值的均方根(rMSSD)。總記錄時間<18 h或干擾>40%將剔除。

1.3.3 HRV頻域指標檢測：受試者在檢查前12 h內(nèi)禁止攝入刺激性食物，平臥休息一段時間，12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄5 min，進行快速傅立葉轉(zhuǎn)換，測出低頻帶(LF)、高頻帶(HF)及低頻與高頻比值(LF/HF)。

1.3.4 隨訪：所有患者入院后接受相應(yīng)治療。在出院后進行跟蹤隨訪，隨訪時間6個月。主要心血管事件為心源性猝死、心肌梗死、腦血管意外、再次心力衰竭等。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較 2組間性別、年齡及基線心功能分級、SDNN、SDANN、rMSSD、LF、HF、LF/HF等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 QTd、JTd比較 與治療前相比，治療3個月后，2組QTd、QTcd、JTd均明顯縮短(P<0.01)，且大劑量組較小劑量組下降更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組QTd、JTd比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與小劑量組治療后比較，#P<0.05，△P<0.01

2.3 心率變異性比較 與治療前比較，治療3個月后，2組HRV時域指標SDNN、SDANN、rMSSD以及頻域指標LF、HF、LF/HF均明顯改善(P<0.05)；2組間比較，除LF外，大劑量組改善更為顯著(P<0.01)。見表2。

表2 2組心率變異性時域與頻域指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01；與小劑量組治療后比較，△P<0.01

2.4 心血管事件比較 觀察過程中，2組均無失訪病例。小劑量組發(fā)生不良心血管事件8例，其中再次梗死3例，心力衰竭再入院者2例，惡性心律失常者3例；大劑量組不良心血管事件11例，再次梗死4例，心力衰竭再入院者4例，惡性心律失常者3例。2組均無死亡病例，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性心肌梗死梗死區(qū)化學(xué)感受器受損，炎性因子急劇增加，心臟自主神經(jīng)功能受損，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)激活，心室肌各部分復(fù)極化不均勻，主要表現(xiàn)為QTd延長和HRV降低， 是心肌梗死后嚴重室性心律失常、心源性猝死的重要觸發(fā)因素[6]。QTd實質(zhì)是心室肌復(fù)極的不同步性和不穩(wěn)定性，測定QTd能準確反映心室肌的復(fù)極狀態(tài)[7]。而HRV被證實為冠心病、尤其AMI猝死危險性的獨立預(yù)測因素[8]。HRV降低不僅預(yù)示冠狀動脈病變進展較快，還是AMI后心臟性猝死的相關(guān)指標[9]。

卡維地洛是第3代非選擇性β受體阻滯劑，此外還能阻斷α受體，具有減慢心率、降低血壓、抗氧化、抗缺血、抗心律失常等多種作用[10～12]。我們研究發(fā)現(xiàn)，反映自主神經(jīng)總體功能的SDNN、SDANN及反映副交感神經(jīng)功能的指標rMSSD、HF在患者治療2個月后均明顯升高，大劑量組尤為明顯，而反映交感神經(jīng)活性的LF治療前后均無明顯變化。這說明大劑量卡維地洛能夠更好地改善自主神經(jīng)功能，維持心肌電穩(wěn)定，抑制心律失常事件發(fā)生。長期應(yīng)用卡維地洛患者病死率顯著降低，但是不同劑量間未顯示出差異性，說明即便在小劑量使用的條件下也是能夠改善患者預(yù)后的。我們認為在心肌梗死早期病情穩(wěn)定后盡早使用卡維地洛可能有助于降低心率、減少心肌耗氧、改善血流動力學(xué)、抑制交感興奮，最終有利于防止心室重構(gòu)，而HRV、QTd、JTd等電生理指標作為其心肌組織的功能表現(xiàn)自然有較好反應(yīng)。這一良好的作用可能在使用很小臨床劑量的卡維地洛就能顯現(xiàn)出來。因此，我們認為目前臨床上使用的常規(guī)劑量足以改善患者心電生理及中期預(yù)后，無需一味追求最大劑量。但是本研究也提示了無論劑量大小，關(guān)鍵在于長期堅持服用。

本結(jié)果表明，卡維地洛對急性心肌梗死患者QTd、JTd及HRV均有影響，隨劑量增加其效果更為顯著。但對6個月內(nèi)心血管不良事件的預(yù)防，大劑量與小劑量組無顯著差異，提示在急性心肌梗死時使用卡維地洛無論劑量大小均能獲益；而長期使用則對降低患者惡性心律失常及猝死率會有更大收益。

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數(shù)值的修約

按照GB 8170-1987《數(shù)值修約規(guī)則》進行，其簡明口訣為“4舍6入5看齊，5后有數(shù)進上去，尾數(shù)為0向左看，左數(shù)奇進偶舍棄”。例如：修約到一位小數(shù)，12.149修約為12.1；12.169修約為12.2；12.150修約為12.2，12.250修約為12.2。

DifferentdosesofcarvedilolforimprovingQT,JTdispersionandheartratevariabilityinpatientswithacutemyocardialinfarction

DUANBanyan,DANGShuyi,ZHOUMing,XIEJian,LIJun,XUHaijun,WANGJunfeng.

DepartmentofCardiology,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,ChinaCorrespondingauthor:WANGJunfeng,E-mail:wangjunfengtougao@163.com

ObjectiveTo explore the effects of different doses of carvedilol for improving QT, JT dispersion andheart rate variability in patients with acute myocardial infarction (AMI).MethodsAccording to carvedilol dosage of 120patients were randomly dividedinto low-dose group (3.25-6.25 mg, twice a day,n=68) andhigh-dose group (12.5-25 mg, twice a day,n=52), treatments course were three months. Before andafter treatment patients

long-ECG recording QTd, JTd, HRV time domain (SDNN, SDANN, rMSSD), frequency domain (LF, HF, LF/HF). Patients were followedfor 6months.ResultsComparedwith before treatment, after 3months of treatment, two groups' QTd, JTd, HRV time domain andfrequency domain indices were significantly improved, andthe high-dose group was better tian smaller doses group(P<0.05,P<0.01).within 6months adverse cardiovascular events in 2 group was not significant different (P>0.05).ConclusionHigh doses of carvedilol in patients with acute myocardial infarction can further reduce QTd, JTdandimprove HRV, but didnot reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

Myocardial infarction,acute; Carvedilol; QT dispersion; JT dispersion; Heart rate variability

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科

王俊峰，E-mail:wangjunfengtougao@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.006

2013-07-26)