鄒麗珍， 陳馬云， 黃曉穎， 王良興

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，呼吸循環(huán)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 溫州 325000)

右心導(dǎo)管法記錄肺動(dòng)脈壓力較之超聲根據(jù)反流估計(jì)肺動(dòng)脈壓力，其結(jié)果準(zhǔn)確而直接，故被廣泛用于肺動(dòng)脈高壓領(lǐng)域的研究[1-3]。但該法是一種盲插法，由于大鼠解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，導(dǎo)管容易插入腋靜脈、右心耳、下腔靜脈，導(dǎo)致測(cè)壓失敗、出血、甚至大鼠死亡，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)丟失。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)雖見(jiàn)該法測(cè)定肺動(dòng)脈壓的報(bào)道，多集中于介紹大鼠肺動(dòng)脈壓力的范圍，未見(jiàn)詳細(xì)導(dǎo)管推送步驟及操作技巧的介紹，未見(jiàn)導(dǎo)管進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈的詳細(xì)步驟及完整的波形分析[4-7]。因該方法技術(shù)掌握需要較長(zhǎng)時(shí)間，及需要大量動(dòng)物進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)培訓(xùn)，限制了其推廣。我們對(duì)聚乙烯(polyethylene,PE)管進(jìn)行改造并對(duì)插管方法進(jìn)行探索，通過(guò)解剖實(shí)驗(yàn)動(dòng)物確定導(dǎo)管頭所在位置及開(kāi)口朝向，明確不同波形的意義，指導(dǎo)導(dǎo)管推送過(guò)程，總結(jié)出一套行之有效的大鼠肺動(dòng)脈測(cè)壓方法。本方法具有插管耗時(shí)少、成功率高、測(cè)壓準(zhǔn)確，同時(shí)具有設(shè)備及導(dǎo)管易得、方法易掌握的優(yōu)點(diǎn)。

材 料 和 方 法

1 動(dòng)物

健康清潔級(jí)雄性SD大鼠120只，體重300～350 g(上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限責(zé)任公司提供)，其中20只建立肺動(dòng)脈高壓模型。

2 試劑

2%戊巴比妥鈉(Sigma，4 mL/kg)，肝素生理鹽水(1∶500)，75%乙醇。

3 器材

PE導(dǎo)管(外徑0.9 mm，內(nèi)徑0.5 mm，長(zhǎng)度25 cm)，直尺，酒精燈，5號(hào)針頭，三通管，5 mL注射器，細(xì)棉線1包，紗布2塊，橡皮筋4條，解剖用器械包括(直鑷2把，彎鑷1把，止血鉗2把，眼科剪1把，組織剪1把)；PowerLab 8/35及其配套的壓力換能器。

4 方法

4.1右心導(dǎo)管的制作 剪一段25 cm的PE導(dǎo)管，外徑0.9 mm，內(nèi)徑0.5 mm，尾端連接5號(hào)針頭以方便連接壓力換能器。以直尺為標(biāo)準(zhǔn)，1 cm為單位做標(biāo)記，從1 cm至7 cm共7個(gè)點(diǎn)。在8 cm處纏上膠布作為手的握持處。導(dǎo)管頭端1 cm的位置放在酒精燈外焰上方1.5 cm的位置加熱，待管子軟化以1 cm處為支點(diǎn)維持彎曲度為90°的角，待自然冷卻至室溫，重復(fù)幾次成型，頭端2 mm處用同樣的方法使其向內(nèi)彎曲30°，而在3 cm處做成輕微的圓弧彎曲，見(jiàn)圖1。注意導(dǎo)管尖端不可剪成尖銳銳角，以免尖端過(guò)銳損傷心血管壁。

Figure 1. Home-made PE catheter.

4.2儀器準(zhǔn)備 將壓力換能器與三通管和5號(hào)針頭連接，用肝素化的生理鹽水充滿(mǎn)換能器和導(dǎo)管，保證換能器和導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有氣泡，特別是在針頭前端和換能器內(nèi)，保留針筒插在三通管上，便于肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管以抗凝。

4.3SD大鼠備用 取其中的20只建立肺動(dòng)脈高壓的模型，置于常壓低氧艙內(nèi)，充入N2使O2濃度維持在8.5%～11.0%，CO2濃度維持在1.0%～3.0%,每天8 h(8:00～16:00)，每周6 d，連續(xù)4周。待模型建好后，所有大鼠稱(chēng)重，2%戊巴比妥鈉麻醉，固定，剪去頸右半部體毛，75%醫(yī)用乙醇消毒，從外上向內(nèi)下剪開(kāi)頸右半部皮膚2 cm至鎖骨上部，鈍性分離皮下組織和肌肉，暴露頸外靜脈，剔除其表面脂肪組織，游離約1 cm，遠(yuǎn)心端用細(xì)棉線結(jié)扎，近心端打松結(jié)備用。

4.4插管 用彎鑷提起頸外靜脈，朝心室方向剪開(kāi)一個(gè)2～3 mm“V”字開(kāi)口，迅速插入導(dǎo)管，并稍稍扎緊近心端的棉線用于止血，用紗布擦去出血，用彎鑷提起血管下面的結(jié)締組織并輕輕往后拉，使頸外靜脈拉直。保持導(dǎo)管頭朝內(nèi)，標(biāo)記朝外1～1.5 cm的時(shí)候成功避開(kāi)了腋靜脈，繼續(xù)前進(jìn)至2 cm時(shí)接近右心耳，此時(shí)需要輕輕順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90～180°達(dá)到導(dǎo)管頭朝外，標(biāo)記朝內(nèi)避開(kāi)右心耳，大約在3 cm的位置到達(dá)心房，繼續(xù)保持原方向前進(jìn)，多在4～4.5 cm到達(dá)房室口，具體長(zhǎng)度根據(jù)鼠的體重多少，一般大鼠體重越重長(zhǎng)度越長(zhǎng)，在房室口的位置，可看見(jiàn)握持處的膠布震動(dòng)與心跳頻率類(lèi)似，此時(shí)緩慢逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將標(biāo)記旋轉(zhuǎn)至外上方向，也即導(dǎo)管頭通過(guò)逆時(shí)針轉(zhuǎn)至內(nèi)下方向勾住房室口進(jìn)入右心室，可見(jiàn)到振幅較大的心室波，繼續(xù)往里前進(jìn)0.5 cm待心率正常，波形穩(wěn)定后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至標(biāo)記在下方，即導(dǎo)管頭朝上時(shí)前進(jìn)1～2 cm即進(jìn)入肺動(dòng)脈，可見(jiàn)受呼吸影響的肺動(dòng)脈波，繼續(xù)前進(jìn)0.5～1 cm可見(jiàn)到較穩(wěn)定的肺動(dòng)脈波。

結(jié) 果

1 插管

我們對(duì)120只成年SD大鼠進(jìn)行右心導(dǎo)管法插管，114只成功插入，成功率在95%，有1只大鼠死于麻藥過(guò)量，2只死于心律失常，3只死于出血過(guò)多，可見(jiàn)插管者的操作手法是實(shí)驗(yàn)成敗的關(guān)鍵。

2 波形分析

2.1導(dǎo)管進(jìn)入腋靜脈示意圖及壓力曲線分析 第1段為靜脈波，第2段為右心房波，第3段為右心室波。靜脈波最為平緩，剛插入導(dǎo)管即出現(xiàn)，緩慢上升后緩慢下降，升支降支不明顯，此時(shí)如果導(dǎo)管頭端朝外則容易進(jìn)入腋靜脈。進(jìn)入右心房后，出現(xiàn)升支降支明顯，中間的波幅較小的心房波，收縮壓與舒張壓相差不明顯。繼續(xù)進(jìn)入右心室后出現(xiàn)第3段驟升驟降的心室波，舒張壓在接近0的位置波動(dòng)，但壓差比較穩(wěn)定，見(jiàn)圖2。

2.2導(dǎo)管進(jìn)入右心耳的示意圖及壓力曲線分析 在導(dǎo)管頭朝內(nèi)插入2 cm左右，若不改變導(dǎo)管頭部的朝向，出現(xiàn)心房波后，很容易進(jìn)入右心耳出現(xiàn)心耳波，見(jiàn)圖3。右心耳是右心房上部向左前突出的部分，由于右心耳貼在右心室的前面，故其波形受心室收縮舒張的影響，振幅比右心房的大，但小于右心室波，波形與導(dǎo)管堵在下腔靜脈口類(lèi)似，兩者的區(qū)別是插入的長(zhǎng)度不同。

Figure 3. The anatomy diagram and pressure curve when catheter was in right auricle.A:the anatomy diagram when catheter went into right auricle; B: the waves of the right atrium and right auricle in normal SD rats.

2.3導(dǎo)管抵在下腔靜脈示意圖及壓力曲線分析 不論導(dǎo)管是堵在下腔靜脈口，還是插入右心耳，頭端緊貼心室肌。故波形接近右室波，但振幅偏小，見(jiàn)圖4。

2.4導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈示意圖及壓力曲線分析 肺動(dòng)脈1段此時(shí)導(dǎo)管處于肺動(dòng)脈口部，與右心室僅隔了一個(gè)肺動(dòng)脈瓣，當(dāng)右心室收縮時(shí)，肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放，右心室和肺動(dòng)脈的壓力相等且達(dá)到最大，這里說(shuō)的相等是肺動(dòng)脈口的壓力。所以當(dāng)導(dǎo)管處于肺動(dòng)脈口時(shí)，出現(xiàn)肺動(dòng)脈1段波形，而由于肺動(dòng)脈是一段有阻力的血管，越往里，血管的壓力越小，也由于離心室越遠(yuǎn)，所以從肺動(dòng)脈1到肺動(dòng)脈2到肺動(dòng)脈3，波形與心室的相似度減小，其中肺動(dòng)脈3最穩(wěn)定，一般為實(shí)驗(yàn)所取的肺動(dòng)脈壓力，此時(shí)導(dǎo)管處于肺動(dòng)脈中后段位置，見(jiàn)圖5。

Figure 4. The anatomy diagram and pressure curve when catheter was trapped in postcava. A: the anatomy diagram when catheter was trapped in postcava; B: the waves of the jugular vein, right atrium, inferior vena cava, atrioventricular orifice and right ventricle in normal SD rats.

Figure 5. The anatomy diagram and pressure curve when catheter was in pulmonary artery. A: the anatomy diagram when catheter was close to pulmonary valve; B: the anatomy diagram when catheter went into pulmonary artery; C: the waves of the right ventricle and pulmonary artery (1, 2, 3) in normal SD rats.

2.5肺動(dòng)脈高壓壓力曲線分析 肺動(dòng)脈高壓大鼠右室波和肺動(dòng)脈波的形狀與正常大鼠的類(lèi)似，最主要的區(qū)別是壓力的高低，見(jiàn)圖6。

Figure 6. The waves of the right ventricle and pulmonary artery (1, 2, 3) in SD rats with pulmonary hypertension.

討 論

我們實(shí)驗(yàn)室用PE導(dǎo)管自制右心導(dǎo)管進(jìn)行插管，所得波形與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的報(bào)道一致[4-9]。在插管的過(guò)程中，遇到一些問(wèn)題，比如盲插法無(wú)法直視導(dǎo)管所在位置，導(dǎo)管容易進(jìn)入腋靜脈、右心耳或下腔靜脈；導(dǎo)管如果太硬容易搓破血管或心臟，但如果太軟則進(jìn)入心室不能保持頭端只向肺動(dòng)脈的方向，容易抵壁，出現(xiàn)“假”肺動(dòng)脈波形等。針對(duì)這些問(wèn)題，很多學(xué)者都提出了改良方案，包括用套管引導(dǎo)插管[10-11]和用導(dǎo)絲引導(dǎo)X線機(jī)直視下插管[6]，但是這些方案仍有缺陷。套管較硬，一方面操作不當(dāng)容易造成出血，另一方面進(jìn)入心室抵壁后易導(dǎo)致心律失常，而導(dǎo)絲引導(dǎo)法則要求有X線機(jī)的協(xié)助。于是我們實(shí)驗(yàn)室總結(jié)右心導(dǎo)管法的經(jīng)驗(yàn)，力求避免傳統(tǒng)右心導(dǎo)管法的盲目性和缺陷性。

用酒精燈外焰干烤法制作的導(dǎo)管軟硬度合適，且彎曲角度維持的時(shí)間持久。在完成解剖后，依次插入頸外靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房、右心室和肺動(dòng)脈。在操作中遇到下列問(wèn)題可能會(huì)造成插管失敗。(1)插入腋靜脈(圖2A)：如果剛開(kāi)始插入是導(dǎo)管頭朝外容易進(jìn)入腋靜脈，使得在2 cm左右仍為靜脈波，導(dǎo)管的頭端會(huì)卡在靜脈，有很大的阻力，此時(shí)不能盲目用力，需要輕輕退出導(dǎo)管，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至標(biāo)記朝外，導(dǎo)管頭朝內(nèi)前進(jìn)。(2)插入右心耳(圖3A)：導(dǎo)管頭朝內(nèi)插入超過(guò)2 cm出現(xiàn)心房波后，很容易進(jìn)入右心耳出現(xiàn)心耳波，心耳波受心室收縮舒張的影響，振幅比右心房的大，但小于右心室波，波形與導(dǎo)管堵在下腔靜脈口類(lèi)似，兩者的區(qū)別是插入的長(zhǎng)度不同。一旦插入右心耳，退出來(lái)后還是會(huì)比較容易再次進(jìn)入，因此在退出導(dǎo)管0.5 cm后要順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90～180°，并用手緊緊握住導(dǎo)管推進(jìn)，保證其不再進(jìn)入右心耳。(3)插入下腔靜脈(圖4A)：插入超過(guò)4～5 cm出現(xiàn)類(lèi)似心耳波，即可推斷導(dǎo)管頭彎曲的部分卡在下腔靜脈，由于導(dǎo)管前端彎曲部分的直徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于下腔靜脈，因此如果不是導(dǎo)管最前端的頭部已經(jīng)進(jìn)入下腔靜脈，而是彎曲的部分卡在下腔靜脈口，那將會(huì)有很大的阻力，如果繼續(xù)用力，很可能搓破靜脈導(dǎo)致出血，因此需要退出0.5 cm退出下腔靜脈到房室口，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至標(biāo)記在外上的部分。(4)插不進(jìn)肺動(dòng)脈：進(jìn)入心室時(shí)導(dǎo)管頭朝向是內(nèi)下，若不調(diào)整導(dǎo)管的方向，繼續(xù)前進(jìn)則容易抵壁出現(xiàn)類(lèi)似于波浪狀的波形，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為肺動(dòng)脈波，即假肺動(dòng)脈波。此時(shí)需要稍退出導(dǎo)管頭，出現(xiàn)規(guī)整的心室波后，將導(dǎo)管頭調(diào)整到朝上再繼續(xù)前進(jìn)，見(jiàn)圖5。此時(shí)我們制作的導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)就體現(xiàn)出來(lái)了，見(jiàn)圖1，我們?cè)? cm處做了一個(gè)微小的弧度，在導(dǎo)管從右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈的過(guò)程，可以以這個(gè)弧度為支撐，使前面的1 cm頭端更貼近肺動(dòng)脈口，而且在制作尖端的2 mm時(shí)是向內(nèi)彎曲30°，使得在導(dǎo)管前進(jìn)時(shí)尖端不會(huì)直接抵入心室壁，減少心律失常的發(fā)生。

肺動(dòng)脈波的特點(diǎn)：(1)心室之后的延續(xù)波，肺動(dòng)脈口的波形受心室收縮和舒張影響振幅比較大(圖5B、6B的肺動(dòng)脈1段和2段)，繼續(xù)往里面插入0.5～1 cm波幅變小，見(jiàn)肺動(dòng)脈3段，此段波形受體循環(huán)的影響較小，最能反映出肺循環(huán)的變化；(2) 肺動(dòng)脈口的收縮壓與右心室的收縮壓持平，而舒張壓高于右心室的舒張壓，越往后由于動(dòng)脈阻力的關(guān)系，收縮壓下降；(3)受呼吸影響，每隔4～5個(gè)波會(huì)有深降波；(4)可見(jiàn)肺動(dòng)脈楔壓。

右心導(dǎo)管插管法測(cè)定肺動(dòng)脈壓力由于是一種盲插法，掌握需要較長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練及一定技巧。我們實(shí)驗(yàn)室總結(jié)了在插管過(guò)程中遇到的問(wèn)題，采用自制的PE導(dǎo)管通過(guò)右頸外靜脈插管，通過(guò)完整的波形分析，指導(dǎo)導(dǎo)管推送過(guò)程，采用改良右心導(dǎo)管法測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，獲得了較高的成功率。本研究有助于初學(xué)者更加快速準(zhǔn)確地掌握該技術(shù)，較少動(dòng)物損耗，節(jié)約實(shí)驗(yàn)成本。

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