張 羨， 李 囡， 黃新可， 麥浩山， 施重任， 羅 新， 王曉玉

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510632)

下尿路功能障礙是Ⅲ型子宮切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，很多患者術(shù)后出現(xiàn)下尿路功能障礙，臨床上多表現(xiàn)為不能自主排尿、尿潴留、尿流力量下降、排尿費力、尿等待、間斷尿、殘余尿感、尿頻、尿失禁等，國內(nèi)發(fā)生率為7.5%～44.9%[1-2]，國外為8%～80%[3]。Ⅲ型子宮切除術(shù)后并發(fā)的下尿路功能障礙給術(shù)后患者帶來諸多不適，診療時由于醫(yī)生對其下尿路功能障礙發(fā)生的原因和機制不明確，缺少診斷依據(jù)，常常作為尿路感染治療，而得不到正確處理，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能損害。這不僅增加了病人的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且影響了患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。本文對Ⅲ型子宮切除術(shù)患者手術(shù)前后的膀胱尿道功能進行評估，就其尿流動力學(xué)指標(biāo)的改變進行討論，探討術(shù)后患者下尿路功能障礙發(fā)生的病理生理機制、主要影響因素和變化趨勢，以期指導(dǎo)術(shù)后下尿路功能障礙的分類診治，有針對性地進行早期干預(yù)，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

材 料 和 方 法

1 一般資料

選取2009年9月至2011年1月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科接受Ⅲ型子宮切除術(shù)，無其它合并癥及并發(fā)癥的28例患者作為研究對象?；颊咂骄挲g(49.7±9.3)歲，其中宮頸癌Ib期8例，Ⅱa期14例，Ⅱb期6例，Ⅱb期患者術(shù)前均行新輔助化療。患者術(shù)前、術(shù)后和尿動力學(xué)檢查期間未進行放療。尿動力學(xué)檢查前由患者簽署特殊檢查知情同意書。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者因?qū)m頸癌擬行Ⅲ型子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中沒有發(fā)生膀胱、輸尿管、直腸等周圍臟器的損傷。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前B超排除腎臟、輸尿管疾病、泌尿系結(jié)石、膀胱腫瘤，排除盆腔手術(shù)史、泌尿系手術(shù)史及神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)病變，排除合并嚴(yán)重泌尿系感染及盆腔器官脫垂、尿失禁、高血壓、糖尿病和其它嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，排除術(shù)前及術(shù)后進行放療患者。

4 方法

4.1研究方案 于患者手術(shù)前和手術(shù)后12～14 d分別行尿流動力學(xué)檢查；術(shù)后3個月對患者隨訪，并再次行尿流動力學(xué)檢測。根據(jù)尿流動力學(xué)檢查，比較同一患者手術(shù)前、手術(shù)后近期和3個月的尿動力參數(shù)變化。

4.2尿動力學(xué)檢查方法 應(yīng)用Delphis型尿流動力學(xué)檢查儀，按照世界尿控協(xié)會推薦的方法，行全部患者手術(shù)前后的尿流動力學(xué)檢查，分別進行自由尿流率測定、膀肌壓力容積/壓力流率測定和尿道壓力測定。測定內(nèi)容包括最大尿流率、平均尿流率、尿流時間、排尿量、殘余尿量、膀胱內(nèi)壓、最大膀胱容量、排尿感容量、逼尿肌壓力、最大尿道壓、最大尿道閉合壓和功能性尿道長度等參數(shù)。具體參數(shù)意義和結(jié)果判定，參考國際尿控協(xié)會推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，均數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)后異常癥狀與異常指標(biāo)人數(shù)比較

28例患者術(shù)前尿動力結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)明顯異常；術(shù)后12～14 d，總體上出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路功能障礙患者19例，占67.9%；術(shù)后3個月成功隨訪患者21例，隨訪率75%，總體上出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路功能障礙患者7例，占33.3%，見表1。

表1 手術(shù)前后異常癥狀和尿動力學(xué)異常人數(shù)比較

2 手術(shù)前、術(shù)后12～14 d與術(shù)后3個月自由尿流率測定

術(shù)后12～14 d最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)和排尿量(voided volume，VV)與術(shù)前相比均明顯減小(P<0.05)，尿流時間(flow time，F(xiàn)T)和殘余尿量(post-void residual，PVR)比術(shù)前增加明顯(P<0.05)，說明患者排尿功能比術(shù)前明顯下降。

術(shù)后3個月最大尿流率與術(shù)前相比明顯減小(P<0.05)，但較術(shù)后12～14 d明顯改善(P<0.05)；術(shù)后3個月尿流時間和殘余尿量較術(shù)前增加(P<0.05)，與術(shù)后12～14 d相比尿流時間沒有顯著改變(P>0.05)，殘余尿量顯著減少(P<0.05)；術(shù)后3個月排尿量與術(shù)前相比沒有顯著差異(P>0.05)，較術(shù)后12～14 d增多(P<0.05)；說明患者術(shù)后3個月膀胱排尿功能比術(shù)后12～14 d有較明顯改善，但并沒有恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，見圖1～3及表2。

Figure 1. The urine flow rate before operation. The arrow indicates normal maximum flow rate.

Figure 2. The urine flow rate 12～14 d after operation. The arrow indicates the patient with intermittent urination caused by abdominal pressure.

Figure 3. The urine flow rate 3 months after operation. The arrow indicates lower maximum flow rate.

表2 手術(shù)前后自由尿流率測定結(jié)果比較

3 手術(shù)前、術(shù)后12～14 d與術(shù)后3個月膀胱壓力容積/壓力流率測定

術(shù)后12～14 d膀胱最大容量(maximum cystometric capacity，MCC)、最大逼尿肌壓力(maximum detrusor pressure，Pdetmax)、平均逼尿肌壓力(average detrusor pressure，Pdetave)和膀胱順應(yīng)性(bladder compliance，BC)較術(shù)前減小(P<0.05)，排尿感容量(first desire to void volume，F(xiàn)DV)和最大膀胱壓(maximum vesical pressure，Pvesmax)有所升高(P<0.05)，這說明術(shù)后近期膀胱感覺、膀胱的儲尿和排尿功能比術(shù)前均顯著降低。

術(shù)后3個月膀胱排尿感容量較術(shù)前增加(P<0.05)，與術(shù)后12～14 d相比無顯著差異(P>0.05)；膀胱最大容量與術(shù)前相比沒有顯著差異(P>0.05)，但較術(shù)后12～14 d增加(P<0.05)；最大膀胱壓高于術(shù)前(P<0.05)，低于術(shù)后12～14 d(P<0.05)；逼尿肌壓力和膀胱順應(yīng)性低于術(shù)前(P<0.05)，高于術(shù)后12～14 d(P<0.05)。這說明手術(shù)后3個月患者的膀胱儲尿、排尿功能比術(shù)后近期有明顯改善，但并沒有恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)；術(shù)后3個月患者膀胱感覺明顯低于術(shù)前，與手術(shù)后近期相比也沒有明顯改善，見圖4～6及表3。

Figure 4. Bladder pressure volume/flow before operation. The green arrow indicates normal detrusor pressure, and the red arrow indicates no abdominal pressure.

Figure 5. Bladder pressure volume/flow 12～14 d after operation. The green arrow indicates no detrusor pressure, and the red arrow indicates abnormal abdominal pressure.

Figure 6. Bladder pressure volume/flow 3 months after operation. The green arrow indicates lower detrusor pressure, and the red arrow indicates abnormal abdominal pressure.

表3 手術(shù)前后膀胱壓力容積/壓力流率測定結(jié)果比較

4 手術(shù)前、術(shù)后12～14 d與術(shù)后3個月尿道壓力測定

術(shù)后12～14 d最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP)和最大尿道壓(maximum urethral pressure，MUP)與術(shù)前相比明顯下降(P<0.05)，功能性尿道長度(functional urethral length，F(xiàn)UL)沒有顯著改變(P>0.05)，說明術(shù)后近期尿道控尿功能下降。

術(shù)后3個月最大尿道閉合壓和最大尿道壓明顯低于術(shù)前(P<0.05)，與術(shù)后12～14 d相比沒有顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個月功能性尿道長度與術(shù)前和術(shù)后12～14 d相比均沒有顯著差異(P>0.05)，說明手術(shù)后3個月患者的控尿功能低于術(shù)前，與術(shù)后12～14 d相比也沒有明顯改善,見圖7～9及表4。

討 論

尿流動力學(xué)主要依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率，從而了解尿路輸送尿液的功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化，評估儲尿期和排尿期膀胱、尿道、盆底和括約肌的功能狀態(tài)，也就是將患者下尿路癥狀用圖表和數(shù)字表現(xiàn)出來，結(jié)合臨床癥狀和體征，可以明確發(fā)病原因，為臨床制定正確治療方案和評估疾病的轉(zhuǎn)歸提供客觀依據(jù)[5]。所以該檢查用于各種盆腔手術(shù)后下尿路功能障礙患者的評估是可行的，并且有明顯的意義和臨床價值。

Ⅲ型子宮切除術(shù)就其手術(shù)而言，要求將子宮動靜脈自起始處切斷，切除全部主韌帶，靠近骶骨切除全部骶韌帶，切除上1/2陰道。子宮各韌帶中含有豐富的交感和副交感神經(jīng)纖維已經(jīng)被國內(nèi)外研究所證實[6-8]，神經(jīng)主要分布于主韌帶的下半部分外側(cè)面、骶韌帶中下部外側(cè)面和膀胱宮頸韌帶的深層膀胱靜脈內(nèi)側(cè)?？拷璞谇谐繉m骶韌帶，根據(jù)腹下神經(jīng)穿過骶韌帶的解剖位置，難免損傷這些神經(jīng)；左右盆叢距宮頸的平均距離分別為3.77和3.86 cm，盆叢的盆腔垂直投影點最近大約距離宮頸約2.9 cm[9]，所以近盆側(cè)壁處切除全部主韌帶，并游離上1/2陰道壁，很容易損傷部分或全部盆叢神經(jīng)及其分支；膀胱宮頸韌帶連接于陰道前壁、宮頸前外側(cè)壁、尿道后壁和膀胱底壁之間，有盆叢分支和膀胱下動脈由此經(jīng)過，手術(shù)中切斷膀胱宮頸韌帶時，其內(nèi)的神經(jīng)和血管也一同被切除，失去這些神經(jīng)的支配，膀胱尿道可能會產(chǎn)生一系列紊亂，導(dǎo)致本研究顯示的膀胱收縮力、順應(yīng)性下降等現(xiàn)象，在臨床上表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、尿流力量下降、借助腹壓排尿等。

Figure 7. The urethral pressure before operation. The arrows indicate normal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

Figure 8. The urethral pressure 12～14 d after operation. The arrows indicate subnormal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

Figure 9. The urethral pressure 3 months after operation. The arrows indicate subnormal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

表4 手術(shù)前后尿道壓力測定結(jié)果比較

術(shù)后下尿路功能障礙的發(fā)生有其內(nèi)在的病理生理學(xué)變化，手術(shù)的直接損傷、交感神經(jīng)和副交感自主神經(jīng)的阻斷以及逼尿肌反射弧的受損均可能導(dǎo)致術(shù)后下尿路功能障礙。Ⅲ型子宮切除術(shù)時，支配膀胱、尿道的自主神經(jīng)纖維在幾個層面被切斷，導(dǎo)致儲尿、排尿反射的反射弧被打斷，膀胱、尿道不僅失去了骶髓的低級反射通路，也脫離了大腦高級中樞的控制。就下尿路功能而言，盆叢、腹下神經(jīng)及其換元分支的交感神經(jīng)的切斷，使膀胱體上的β受體失去去甲腎上腺素的刺激，導(dǎo)致膀胱緊張度升高，膀胱應(yīng)力性松弛特性喪失，尿動力學(xué)檢查可表現(xiàn)為膀胱容量、順應(yīng)性下降，膀胱壓力異常升高；位于尿道平滑肌的α受體失去去甲腎上腺素的刺激[10]，會導(dǎo)致尿道平滑肌收縮減弱，尿動力學(xué)檢查可表現(xiàn)為最大尿道壓和最大尿道閉合壓下降。切斷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及其延伸的盆叢和換元分支的副交感神經(jīng)，使膀胱壁上的膽堿能受體失去了乙酰膽堿的刺激，會造成膀胱收縮力低下和感覺功能減退[11]，尿動力學(xué)檢查可表現(xiàn)為逼尿肌壓力、最大尿流率下降，殘余尿量、排尿時間、膀胱排尿感容量增加。這些尿動力學(xué)指標(biāo)的改變均在本研究中的術(shù)后尿流動力學(xué)檢查參數(shù)的變化中得到了印證。

有文獻(xiàn)報道術(shù)后近期的膀胱尿道功能障礙于術(shù)后6個月趨于好轉(zhuǎn)[12]。Jackson等[13]研究認(rèn)為，手術(shù)切除了膀胱、尿道的支配神經(jīng)和血供，這種創(chuàng)傷可能造成不可逆轉(zhuǎn)的下尿路功能改變。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后近期67.9%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的下尿路功能障礙，而術(shù)后中期的發(fā)生率減少至33.3%，與國外文獻(xiàn)報道相似。術(shù)后近期患者均出現(xiàn)明顯的下尿路功能障礙，術(shù)后中期雖然有所恢復(fù)，但大多不能恢復(fù)到術(shù)前的功能狀態(tài)，仍然有相當(dāng)一部分患者逼尿肌功能低下，尿流呈間斷樣，需要借助腹壓排尿。術(shù)后3個月下尿路功能的改善可能是患者的膀胱、盆腔等創(chuàng)傷得到一定的修復(fù)，恢復(fù)了部分膀胱尿道功能。Ⅲ型子宮切除術(shù)雖然對膀胱造成創(chuàng)傷，近期內(nèi)可能影響膀胱功能，但膀胱壁有高度的再生能力，術(shù)后3個月膀胱損傷繼續(xù)存在的可能較小，而神經(jīng)纖維的再生修復(fù)相對困難很多，所以膀胱功能的改變更可能與其失去神經(jīng)支配有關(guān)。

通過尿流動力學(xué)研究可見，Ⅲ型子宮切除術(shù)后近期多數(shù)患者出現(xiàn)明顯下尿路功能障礙，表現(xiàn)為膀胱順應(yīng)性急劇減小所致的儲尿功能異常、逼尿肌無收縮力導(dǎo)致的排尿功能障礙和尿道閉合壓降低引起的控尿功能下降；術(shù)后3個月雖然膀胱儲尿、排尿功能比術(shù)后12～14 d有明顯改善，但仍然沒有恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)；控尿功能較術(shù)后12～14 d沒有明顯改善，遠(yuǎn)期變化還需要進一步隨訪觀察。尿流動力學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用于Ⅲ型子宮切除手術(shù)后患者下尿路功能障礙的評估，可以明確發(fā)病機制，解釋其病理生理學(xué)變化原因，指導(dǎo)術(shù)后下尿路功能障礙的分類診治，以便于有針對性地早期干預(yù)，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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