基金項(xiàng)目：廣西衛(wèi)生廳科研立項(xiàng)課題（編號(hào)：Z2012004)

作者簡介：梁紹獎(jiǎng)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。 Email:NRHY2005@163.com.

梁紹獎(jiǎng)

（廣西百色市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，百色 533000）

【關(guān)鍵詞】核素；心肌炎；診斷

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中圖分類號(hào)：R542.2+10.817.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10031383(2014)03037302

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DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.033

心臟核醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于各種心臟病的診斷、治療方案的選擇及治療效果的判斷、預(yù)后評(píng)估等，近年研究發(fā)現(xiàn)核素心肌灌注顯像在心肌炎診斷及預(yù)后判斷等方面有獨(dú)特價(jià)值，現(xiàn)綜述如下。

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1心肌炎概述

心肌炎是指由各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥，其發(fā)病原因很多，病毒性心肌炎最常見，一般病變?cè)缙谝鹦募〖?xì)胞溶解、壞死、水腫及單核細(xì)胞浸潤等炎癥反應(yīng)，病變后期心肌損傷多由心肌抗原變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致心肌長期炎癥損傷，心肌間質(zhì)炎癥及心肌纖維化；臨床表現(xiàn)多樣性，如胸悶、胸痛、心律失常、心力衰竭等，嚴(yán)重可出現(xiàn)猝死［1］。大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后，痊愈不遺留任何癥狀或體征，部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)轉(zhuǎn)為慢性心肌炎，逐漸出現(xiàn)心功能減退、心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病［2］，經(jīng)過數(shù)年后死于并發(fā)癥。各階段的時(shí)間劃分難以確定，一般以<6個(gè)月為急性期，6個(gè)月至1年為恢復(fù)期。因此，早期診斷及早期治療心肌炎極為重要。

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2心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在較大爭(zhēng)議。根據(jù)1995年WHO心肌病的分類，病毒性心肌炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心內(nèi)膜活檢(EMB)，符合達(dá)拉斯（Dallas）標(biāo)準(zhǔn)的組織學(xué)證據(jù)加上新的免疫組織化學(xué)和病毒學(xué)PCR技術(shù)檢查［3］，但由于EMB是一種創(chuàng)傷性檢查，技術(shù)要求高，存在很大風(fēng)險(xiǎn)，可發(fā)生各種并發(fā)癥，如心臟穿孔、心律失常、血?dú)庑氐?，很難推廣應(yīng)用，同時(shí)，EMB較難準(zhǔn)確找到炎癥病變部位，導(dǎo)致較高的假陰性［4，5］。病毒性心肌炎診斷主要靠臨床診斷，以心肌酶和肌鈣蛋白檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振（CMR）及99mTcMIBI心肌灌注顯像等輔助檢查來協(xié)助診斷，但這些輔助檢查缺乏特異性，給診斷帶來一定困難。

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3心肌炎核素顯像機(jī)制及診斷的幾種方法

核素在心肌中分布與冠脈血供成正比，也與心肌細(xì)胞攝取功能有關(guān)，當(dāng)發(fā)生病毒性心肌炎時(shí)，病毒直接侵犯和免疫應(yīng)答同時(shí)損害心肌［6］，使心肌細(xì)胞水腫、變性，心臟小血管痙攣，引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌細(xì)胞攝核素功能降低，表現(xiàn)為花斑樣稀疏或缺損改變［7，8］。診斷心肌炎的核素顯像有以下幾種方法。

3.167Ga心肌炎癥顯像

67Ga被炎癥濃聚的機(jī)制與富含乳鐵蛋白的白細(xì)胞趨化、血管通透性增強(qiáng)、微生物攝取有關(guān)。靜脈注射后6～8小時(shí)及24小時(shí)各顯像一次，必要時(shí)于48小時(shí)復(fù)查。項(xiàng)如蓮等［9］利用67Ga及99mTcMIBI心肌顯像來判斷小兒心肌炎及預(yù)后評(píng)估，能很好顯示心肌損傷部位、范圍，對(duì)疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義。由于67Ga不是特異性顯像劑、來源不方便、半衰期長、輻射劑量大等缺點(diǎn)，已很少應(yīng)用67Ga炎癥顯像診斷心肌炎。

3.2201鉈（201Tl）心肌灌注顯像

201Tl的生物特性近似K+，靜脈注射后能迅速被心肌細(xì)胞攝取，它有再發(fā)布現(xiàn)象，可以進(jìn)行早期顯像和延遲顯像，獲得更多信息，有利于疾病判斷。楊明等人［10］采用201Tl心肌灌注顯像診斷病毒性心肌炎，陽性率為84.52%，能安全、無創(chuàng)地增加心肌炎檢出率。但201Tl是由回旋加速器生產(chǎn)，成本較高，供應(yīng)不方便，物理半衰期相對(duì)較長（73小時(shí)），γ射線能量較低，影響下后壁心肌病灶的檢測(cè)。因此，基層單位難以推廣應(yīng)用。

3.399mTcMIBI門控心肌灌注顯像

心肌灌注顯像在心臟疾病診斷中具有重要意義，99mTcMIBI門控心肌灌注顯像與傳統(tǒng)的99mTcMIBI心肌灌注顯像比較有明顯的優(yōu)勢(shì)：①它不僅能觀察到心肌病變部位、范圍、程度，還能得到心功能參數(shù)，如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV）及局部室壁運(yùn)動(dòng)等，一次檢查就可以提供多種信息［11］。②它還可以獲得單獨(dú)的心臟收縮期和舒張期斷層圖像，克服了因心臟搏動(dòng)而引起的常規(guī)心肌斷層顯像中心室壁圖像邊緣模糊不清的缺點(diǎn)，提高圖像分辨率，有助于病毒性心肌炎的診斷，是監(jiān)測(cè)病情、判斷預(yù)后的有效手段。③可以很好鑒別心肌缺血與組織衰減，如結(jié)合局部灌注稀疏缺損與局部室壁運(yùn)動(dòng)分析，解決了橫膈和女性患者乳房衰減引起組織衰減偽影的問題，提高診斷準(zhǔn)確性。張愛東等［12］采用99mTcMIBI心肌灌注顯像診斷病毒性心肌炎，并與正常人心肌灌注顯像比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心肌炎患者在99mTcMIBI心肌灌注顯像中出現(xiàn)不同程度的放射性分布異常，表現(xiàn)為多個(gè)節(jié)段放射性減低和花斑樣改變，陽性率為82.35%，國志等人［13］采用99mTcMIBI心肌灌注顯像與動(dòng)態(tài)心電圖聯(lián)合檢查診斷病毒性心肌炎，表明99mTcMIBI灌注顯像的陽性檢出率高于心肌肌鈣蛋白或心肌酶，尤其對(duì)于不典型病例更有臨床價(jià)值。尚靖杰等［14］采用門控相位分析能有效評(píng)價(jià)病毒性心肌炎左心室非同步性，及時(shí)了解患者心功能受損情況。心肌灌注顯像一般只顯示左心室壁，如果病變位于心房或右心室，心肌灌注顯像就會(huì)產(chǎn)生假陰性，引起誤診漏診，這是心肌灌注顯像不足之處［15］。

3.4心肌細(xì)胞凋亡顯像

心肌炎發(fā)生發(fā)展過程中，心肌組織炎癥和心肌死亡是兩個(gè)重要的病理改變；99mTcannexin V是一種人類內(nèi)源性蛋白，它與凋亡細(xì)胞標(biāo)志物磷脂酰絲氨酸具有很高的親和力，通過99mTcannexin V顯像可探測(cè)凋亡的心肌細(xì)胞，評(píng)價(jià)心肌炎病情程度、治療效果及預(yù)后［16］，具有良好的應(yīng)用前景。

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綜上所述，核素顯像診斷心肌炎有多種方法，99mTcMIBI門控心肌灌注顯像是最常用方法，簡單安全、成本較低，而且能觀察到病變部位、范圍及程度，了解心功能變化，結(jié)合心肌酶和肌鈣蛋白結(jié)果將有助于心肌炎的診斷和鑒別診斷，是心肌炎診斷的重要輔助方法；心肌細(xì)胞凋亡顯像仍在研究中，存在許多問題，有待進(jìn)一步探討。

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(收稿日期：2014-03-05修回日期：2014-05-14)

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(編輯：潘明志)

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(收稿日期：2014-03-05修回日期：2014-05-14)

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(收稿日期：2014-03-05修回日期：2014-05-14)

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(編輯：潘明志)