陳宗清，鄧天偉

（1.重慶市云陽縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 404500； 2.重慶三峽中心醫(yī)院消化科，重慶 404000）

2010年英國《柳葉刀》研究報告稱，一些最先在印度發(fā)現(xiàn)的能抵抗多種抗菌素的“超級細(xì)菌”入侵英國，這類細(xì)菌是能產(chǎn)生NDM－1金屬酶的“泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌”，對幾乎所有抗菌藥物耐藥，此報告引起全球?qū)咕幬锸褂玫膹V泛關(guān)注。我國也不例外，先后多次開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，2012年衛(wèi)生部出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)，衛(wèi)生部以令的形式加強抗菌藥物管理，建國以來還是第一次，也足見國家對抗菌藥物使用的重視。為了解云陽縣人民醫(yī)院門診的抗菌藥物使用情況，筆者對2012年1月至12月門診抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計和分析，旨在評價醫(yī)院門診抗菌藥物使用現(xiàn)狀及合理性。

1 資料與方法

選取云陽縣人民醫(yī)院2012年1月至12月的門診處方，每周隨機抽取1 d之內(nèi)的處方，共計18 152張，按照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）及藥品說明書等相關(guān)資料，分析入選處方中抗菌藥物應(yīng)用情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

隨機抽取的18 152張?zhí)幏街?，有抗菌藥物的處? 315張，抗菌素使用率為40.30%，不合理抗菌藥物處方219張，占抗菌藥物處方的2.99%。統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理抗菌藥物處方分類統(tǒng)計

2.2 分析

2.2.1 使用抗菌藥物缺乏適應(yīng)證

抗菌藥物能殺滅或抑制病原體，臨床使用抗菌藥物必需有適應(yīng)證，即有感染存在。如果無感染的依據(jù)，使用抗菌藥物就是濫用抗菌藥物。本組處方中臨床診斷“上呼吸道感染”的患者口服“頭孢氨芐”，而上呼吸道感染70% ～80%由病毒感染引起，抗菌藥物對病毒治療無效[1]，除非有明確的感染的證據(jù)。部分無菌手術(shù)的門診患者術(shù)后使用抗菌藥物，如皮下脂肪瘤手術(shù)切除后用青霉素，胃息肉電切術(shù)后使用頭孢鎂唑，這些無明確感染的患者使用了抗菌藥物，屬不當(dāng)使用抗菌藥物。部分處方無感染的診斷使用了抗生素，也是不合理使用。

2.2.2 選藥不合理

未按抗菌譜選藥：本組處方中有2例臨床診斷“尿路感染”，使用“先鋒V注射劑”。尿路感染多由革蘭陰性菌感染，應(yīng)該使用抗革蘭陰性菌藥物，而先鋒V抗菌譜主要為革蘭陽性菌，故選藥不恰當(dāng)。

選用禁忌藥物：如處方中有孕婦使用甲硝唑注射液，甲硝唑?qū)δ承﹦游镉兄禄椭掳┳饔?，可透過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，并能從乳汁中排泄，孕婦和哺乳期婦女禁用。喹諾酮類抗菌藥物對生長軟骨有影響，能使未成年人軟骨受侵蝕，18歲以下患者及孕婦禁用喹諾酮類抗菌藥物。本組資料中有13張?zhí)幏皆袐D和兒童使用了甲硝唑或喹諾酮類藥物。

劑型選擇錯誤：如臨床診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”的處方中使用“左氧氟沙星”，潰瘍性結(jié)腸炎目前病因不明，病變主要在結(jié)腸，需使用在結(jié)腸內(nèi)濃度高且不吸收或吸收率低的抗菌藥物，比如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪等，左氧氟沙星在小腸內(nèi)吸收，結(jié)腸內(nèi)藥物濃度低，故使用不恰當(dāng)。又如將紅霉素和利福平膠囊置入陰道治療陰道炎，這些藥物直接塞入陰道，雖有一定療效，但效果不及陰道栓劑，因為片劑與栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不同，栓劑可在陰道可熔融液化、釋放藥物而發(fā)揮作用，片劑或膠囊在陰道內(nèi)不易溶解，藥物釋放需較長時間，不能迅速在局部形成有效濃度[2]。

用法用量不合理：青霉素及其他β－內(nèi)酰胺類抗菌素為時間依賴型抗菌藥物，使用時需參考藥物的半衰期，宜每天使用3～4次[3]。本組資料中多次發(fā)現(xiàn)每天只用1次的情況。喹諾酮類等抗菌藥物為濃度依賴型抗菌藥物，每日只需給藥1次，但本組資料中有每天使用2次的情況。

2.2.3 藥物配伍不合理

殺菌劑與抑菌劑合用：頭孢菌素類屬β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，與細(xì)菌細(xì)胞膜上的結(jié)合蛋白結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，使細(xì)胞壁缺損，細(xì)菌細(xì)胞破裂而死亡，是繁殖期殺菌劑，為Ⅰ類；阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，主要是阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)菌的有絲分裂，它使細(xì)菌繁殖力下降[4]，為Ⅲ類。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑聯(lián)合使用，兩者聯(lián)合使用致各自的抗菌作用降低。本組資料中有5張?zhí)幏桨l(fā)現(xiàn)兩類藥聯(lián)合應(yīng)用。

抗生素與活菌制劑合用：本組資料中，有21張?zhí)幏皆谕粡執(zhí)幏街杏锌咕幬锖碗p歧三聯(lián)活菌膠囊等制劑。雙歧三聯(lián)活菌膠囊為活菌制劑，與抗生素合用，抗生素可殺滅活菌使雙歧三聯(lián)活菌膠囊藥效降低甚至無效，兩者合用不合理[5]。

溶劑選擇不合理：注射用阿莫西林克拉維酸鉀不宜選用葡萄糖注射液作為溶劑，該類藥物在pH＜4時分解較快，效價降低，甚至有沉淀產(chǎn)生[6]。本組資料中有3例出現(xiàn)阿莫西林克拉維酸鉀以葡萄糖注射液為溶劑的情況。

超權(quán)限使用：本組資料中，發(fā)現(xiàn)有4張?zhí)幏绞褂锰厥馐褂妙惪咕幬?，如使用頭孢吡肟、亞胺培南等抗菌藥物，而且療程超過2 d，使用者不具備使用特殊類抗菌藥物的資質(zhì)。衛(wèi)生部第84號令要求嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。使用特殊使用類抗菌素需經(jīng)有資質(zhì)的醫(yī)生（相關(guān)資質(zhì)需醫(yī)院審批，衛(wèi)生部第84號令要求具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師才有資格被授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)）會診同意后才能使用，緊急情況下未經(jīng)會診越級使用，處方不得超過1 d劑量，并在24 h內(nèi)補齊相關(guān)會診手續(xù)。

3 討論

本組資料顯示，我院門診抗菌藥物使用率為40.30%，2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案規(guī)定門診抗菌藥物處方應(yīng)＜20%，提示我院抗菌藥物的使用比較普遍，使用頻度明顯超標(biāo)，應(yīng)引起重視。本組資料還顯示，我院不合理使用抗菌藥物占抗菌藥物使用的2.99%，比例較高，不合理使用較集中的是藥物選擇和用法用量不合理，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)加強抗菌藥物基本知識的學(xué)習(xí)。通過分析，造成不合理使用抗菌藥物的主要原因是臨床醫(yī)師對抗菌素藥理知識欠缺，包括抗菌藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及分類、藥理作用、抗菌譜、藥物代謝動力學(xué)等方面的知識不足。濫用抗菌藥物不但會降低藥物的療效，增加藥物的毒性及患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會增加細(xì)菌耐藥性，影響社區(qū)、國家甚至全人類的安全。建議衛(wèi)生管理部門制定和完善相關(guān)法律法規(guī)，并定期組織臨床醫(yī)生抗菌素合理使用方面考試，同時加大監(jiān)督、檢查的力度。醫(yī)院應(yīng)建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，完善抗菌藥物種類的遴選，建立抗菌藥物分級使用管理制度并明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物權(quán)限，制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用獎懲規(guī)定，并將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)療質(zhì)量考核范圍，安裝臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)和合理用藥監(jiān)測軟件、充分利用信息化手段加強抗菌藥物應(yīng)用管理，完善院、科兩級抗菌藥物合理使用檢查小組，經(jīng)常抽查處方了解使用情況，落實抗菌藥物處方點評制度，對發(fā)現(xiàn)濫用抗菌藥物的臨床醫(yī)生進行批評教育，累教不改者進行經(jīng)濟處罰、限期整改、停止抗菌藥物處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等多種形式的處罰，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。臨床醫(yī)生應(yīng)了解國家相關(guān)法律、法規(guī)，加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高抗菌藥物合理使用的認(rèn)識，自覺加強抗菌素藥理知識及如何正確使用方面的學(xué)習(xí)。藥師也應(yīng)加強抗菌藥物處方的審核，特別是抗菌藥物使用適應(yīng)證和合理應(yīng)用。

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