王 佳，邊 原，陳曉玲

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院藥學部，四川 成都 610072）

患者用藥咨詢是藥學服務(wù)中的重要內(nèi)容，是保證患者用藥安全的有效形式[1－2]。對患者進行合理用藥指導，可發(fā)揮藥物的最佳療效，避免因藥物服用不當造成的不良事件的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。特殊人群（老年、妊娠期、未成年以及肝腎功損害患者等）的用藥問題信息反饋更是藥學服務(wù)的重中之重，因其心理、身份和用藥的特殊性，是取藥過程中一類需要給予更多關(guān)愛的服務(wù)對象。如何適應特殊患者的需求，解決其咨詢問題，輔助各科醫(yī)生保證醫(yī)療效果，是藥房門診工作人員的一項重要職責。

1 資料與方法

收集醫(yī)院門診藥房2012年9月至2013年9月特殊患者包括妊娠期患者、老年患者（60歲以上）、未成年（18歲以下）患者監(jiān)護人取藥時提出的問題，分類匯總后采用Excel電子表格進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果和分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

咨詢?nèi)藬?shù)：共收集用藥咨詢記錄289例，按特殊人群分為妊娠期患者 75 例（25.95% ），老年患者 98 例（33.91% ），未成年患者監(jiān)護人 116例（40.14%）；按肝腎功能分為肝功能異常 43例（14.88% ），腎功能異常 29 例（10.03% ），肝腎功能均異常 7 例（2.42% ），肝腎功能無異常 210 例（72.66% ）?？梢姡夏昊颊吲c未成年患者用藥問題較多，但由于妊娠期患者的用藥問題涉及安全性且風險更高，應予以重視；肝腎功異?；颊叨嗉杏诶夏昊颊?，由于其肝腎功能下降導致用藥安全性降低，風險性增加，對于使用藥物的種類及使用劑量，藥師要給予患者更多的指導。

咨詢情況：見表1?？梢?，妊娠期患者中咨詢用藥不良反應和藥物禁忌證的較多，老年患者詢問所需去地點較多，未成年患者則在各個方面均有所體現(xiàn)。

表1 特殊人群取藥時咨詢情況調(diào)查[例（%）]

患者服務(wù)滿意度：見表2。可見，大部分患者都很滿意，但仍有不足。妊娠期患者滿意度最低。妊娠期用藥不但會影響患者本身，更可能對發(fā)育的胎兒造成影響，藥師查找相關(guān)資料并回答問題較困難，導致主觀不滿意。藥師應在今后的工作中不斷提高自身業(yè)務(wù)知識水平并完善用藥咨詢工作，為患者提供滿意的服務(wù)。

表2 特殊人群咨詢滿意程度情況調(diào)查[例(%)]

2.2 實例分析

患者55歲，女，因“反復心悸氣促 10＋年，加重 1＋月”入院，隨機指尖血糖 7.0 mmol／L；心電圖示心房顫動，Ⅱ，Ⅲ，avF導聯(lián) T波輕度倒置。血常規(guī)、心肌損傷標志物正常；凝血功能凝血酶原時間(PT)20.4 s，凝血酶原時間國際標準化比值(PT － INR)1.76 s，部分疑血活酶活性時間(APTT)37.6 s，凝血酶時間(TT)25.2 s；心臟及血管彩超提示二尖瓣位人工機械瓣置換術(shù)后，機械瓣未見明顯異常，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左、右心房增大，右室增大，冠狀靜脈竇增寬，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部、雙側(cè)頸外動脈起始部、雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈輕度硬化；胸部X線攝片提示雙肺紋理增多，未見確切斑片影，心影增大，呈全心增大，瓣膜區(qū)可見人工瓣環(huán)影，胸骨呈術(shù)后改變；動態(tài)心電圖提示心房顫動，平均心率 78次／分，偶見 1.8～1.9 s R－R間期，ST段未見異常，T波少數(shù)時間低平或倒置。經(jīng)鹽酸曲美他嗪改善心肌代謝，地高辛控制心室率，銀杏達莫注射液改善微循環(huán)，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，硝酸甘油擴張血管，華法林抗凝，鹽酸貝那普利改善心室重塑，對癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈簳r所帶藥物為華法林片2.5 mg每日1次，螺內(nèi)酯片20 mg每日2次，呋塞米片20 mg每日1次，鹽酸曲美他嗪片20 mg每日3次，鹽酸貝那普利鈉片5 mg每日1次。

中年女性患者常對所開藥物的療程和用藥可能出現(xiàn)的不良反應不甚了解，故咨詢藥師用藥期間需要特別注意的事項。藥師針對患者所用藥物與病程情況，展開咨詢解答與用藥指導。機械瓣膜病患者應進行長期華法林抗凝治療，預防栓塞，控制INR值2.5～3.5 s，但華法林半衰期較長，需 5～7 d后療效穩(wěn)定，住院期間華法林尚未調(diào)整至合適劑量，出院時INR值未達標，因此患者至少1周后應門診監(jiān)測INR值并調(diào)整合適的華法林劑量。與華法林代謝相關(guān)的基因存在多態(tài)性，且華法林受藥物、飲食及疾病狀態(tài)等多種因素影響[3]。用藥期間不應大幅度改變飲食習慣，也不可攝入酒精，應限制攝入富含維生素K的食物（如香蕉、西蘭花、干果、葡萄柚、青豆、桃子、土豆、菠菜、西紅柿等）[4]；不能與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、鹽酸氯丙嗪、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等合用[5]。由于不同廠家華法林鈉產(chǎn)品的溶出度不同，因此不得隨意更換其他商品名的華法林鈉[6]，如發(fā)生衰弱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱或高敏反應、皮疹時，應停藥；若出現(xiàn)壞疽應立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生。如摔倒或身體受傷（尤其撞到頭部），或出現(xiàn)腹瀉、感染、胃部不適、尿色呈粉色或紅色、柏油樣大便、皮膚或鞏膜黃染、或身體瘀斑，應告知醫(yī)生，防止出血事件導致嚴重后果的發(fā)生。螺內(nèi)酯為醛固酮的競爭性抑制劑，同時也有較弱的利尿作用，堅持長期使用可改善預后，但用藥過程中可能引起惡心、嘔吐、腹瀉。呋塞米長期小劑量使用可減輕循環(huán)負荷，減輕心臟負擔，增加活動耐量，但用藥后如發(fā)生肌肉疼痛、無力、抽筋、反復惡心或嘔吐、腹瀉、過度口渴、耳鳴或聽力減退、不明原因的關(guān)節(jié)疼痛、皮膚感覺異常等應立即就診，同時用藥過程中若出現(xiàn)少尿或無尿應立即停藥并就診。鹽酸貝那普利對于改善預后、降低病死率極其重要，但用藥過程中應避免突然改變體位，或改變體位時動作宜緩慢[7]；用藥不受飲食影響，如出現(xiàn)胃腸不適，可與食物同服；未經(jīng)醫(yī)生允許，不得使用含鉀的鹽替代物或補鉀劑。

2.3 特殊人群的咨詢情況

由表1可知，不同人群在藥房門診咨詢中有著不同的關(guān)注重點。孕婦關(guān)注的重點是藥品不良反應和藥物禁忌，這與她們更加重視胎兒健康有關(guān)。老人關(guān)注的重點是藥物用量和咨詢所需去地點，這與其長期服藥已經(jīng)掌握了基礎(chǔ)的服藥方法有關(guān)，且老年患者由于記憶力下降導致其經(jīng)常咨詢所需去的地點。而未成年人父母關(guān)注的重點是不良反應、藥物用量和服藥時間，出于對兒童的關(guān)心，怕藥品不良反應、藥物用量出現(xiàn)問題而造成傷害。同時，兒保期間家長接受了衛(wèi)生知識普及，重視兒童患病的每一細節(jié)，如服錯藥處理的方法這一咨詢問題的出現(xiàn)，更能說明衛(wèi)生和育兒常識的宣傳教育已達到了一定的效果。

3 討論

一般患者所咨詢的問題比較簡單，這與其對疾病和藥物的認知度相關(guān)。藥師不但應從專業(yè)角度對問題進行解答，更應根據(jù)的交談過程中患者心理情況有針對性地進行藥學服務(wù)[8]。重視自身疾病的患者往往依從性較好，對醫(yī)生、藥師較為信任，因此醫(yī)院藥師的工作重點放在調(diào)劑的準確、快速上，對藥品的用法和注意事項可加以簡單介紹。疑慮性較強的患者對周圍事物很敏感，特別是慢性疾病患者和對藥物療效不很理想的患者表現(xiàn)尤為明顯，對醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療建議半信半疑，既想了解有關(guān)疾病的信息，又對所聽到的解釋抱有懷疑。對于此類患者，醫(yī)院藥師在提供藥學服務(wù)的同時，應告知服藥期間隨時提供用藥咨詢，以打消患者的顧慮，從而提高其依從性。某些患者主觀情緒不穩(wěn)定，大多處于焦躁不安狀態(tài)，遇事易激動，甚至會與其他患者或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，這通常是人與疾病和環(huán)境變化的相互作用激起的情緒渲泄。對于此類患者，藥師應先讓其建立信任感，并在交流中通過自己的語言、文字、表情以及周圍環(huán)境的作用，對患者進行啟發(fā)、勸告等，提高患者的正面認識，穩(wěn)定其情緒，增強其控制力，從而盡量消除患者的心理痛苦。在進行藥學服務(wù)時，要耐心講解藥品的用法、用量、注意事項及療程等，并叮囑患者在用藥過程中隨時與醫(yī)院保持聯(lián)系。

藥學人員面對特殊人群和不斷更新的藥品知識，除了細心和耐心，還應懷著關(guān)愛之心，不斷提高自己的專業(yè)理論和實際工作水平，針對不同人群掌握適宜的溝通技巧[9－10]。

藥房服務(wù)是醫(yī)院精神文明建設(shè)的重要組成。做好藥房門診的特殊人群咨詢工作，可以在正確用藥，減少誤服、超量用藥，不規(guī)范用藥等方面起到輔助的醫(yī)療效果。因此，加強對醫(yī)院藥房門診工作人員的素質(zhì)培養(yǎng)，以及強化自學與業(yè)務(wù)培訓相結(jié)合的管理，已成為目前醫(yī)院藥房管理工作的當務(wù)之急。

[1]李 瓊，蔡靜月，李 松，等.藥師參與臨床用藥咨詢分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(7B)：36 －38.

[2]吳海燕，李連新.從窗口患者咨詢記錄看藥物咨詢的重要性[J].中國藥業(yè)，2012，21（18）：68 － 69.

[3]彭 娟，譚勝藍，周宏灝，等.華法林藥物基因組學和個體化用藥[J].中國藥理學通報，2013，29（2）：169 － 172.

[4]戴 燁，汪 宇.華法林的用藥教育[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（1B）：77 －78.

[5]張海英，張 斌，李玉珍.華法林的相互作用及其安全應用[J].藥物不良反應雜志，2007，9（2）：112 －116.

[6]孫淑娟，蘇樂群，李宏建.不同廠家華法林片劑溶出度的考察[J].食品與藥品，2005，7（3A）：31 －33.

[7]吳學思.ACEI在心力衰竭中的基石地位和應用[J].臨床藥物治療雜志，2008，6（4）：34 － 38.

[8]普 莉.藥物咨詢中語言運用的技巧與策略[J].中醫(yī)藥管理雜志，2013（7）：736 － 737.

[9]朱慧明.門診藥房如何開展合理用藥咨詢[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2013（9）：195.

[10]劉文麗，李鴻飛，于魯海，等.確定臨床藥學工作切入點，開展藥學服務(wù)[J].實用藥物與臨床，2012，15（4）：221 －222.