潘習(xí)++白姣姣++++孫皎+++++明月+

摘 要 目的： 探討老年糖尿病患者頑固性趾甲所致足潰瘍護(hù)理。方法： 2012年2月至2013年12月對(duì)24例老年糖尿病頑固性趾甲所致足潰瘍患者進(jìn)行全身綜合治療，同時(shí)對(duì)頑固性趾甲進(jìn)行局部適宜修剪，并應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料等處理。結(jié)果： 24例患者經(jīng)全身綜合治療和局部傷口護(hù)理，頑固性趾甲所致足潰瘍10～22 d均愈合，未發(fā)生截肢或截趾，足部及腳趾功能恢復(fù)正常。結(jié)論：對(duì)患者進(jìn)行全身綜合治療和局部傷口護(hù)理，效果良好。

關(guān)鍵詞糖尿病足趾甲老年護(hù)理

The imprtance of ulcer decompression and prunning toenail in nursing of foot ulcer caused by intractable toenail of the elderly patients with diabetes

PAN Xi1, BAI Jiaojiao1, SUN Jiao2, MING Yue2

(1. Podiatric Clinic of Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040;

2. Department of Endocrinology of Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

ABSTRACT Objective: To explore the nursing of foot ulcer caused by intractable toenail of the elderly patients with diabetes. Methods: From February 2012 to December 2013, 24 elderly diabetic patients with foot ulcers caused by intractable toenail were treated systemically. Meanwhile the intractable toenail was suitably pruned locally and applied with silver ions alginate dressings and other treatment. Results: After the systemic treatment and local wound nursing for 10 to 22 days, foot ulcer caused by intractable toenail of 24 elderly patients was healed, and amputation and toe cutting did not occur so that the function of the foot and toes restored normally. Conclusion: The systemic treatment and local wound nursing for the patients have better results.

KEY WORDSdiabetes; toenail; nursing

老年糖尿病患者受年齡及高血糖的雙重因素[1]，趾甲出現(xiàn)角化增厚、不規(guī)則生長(zhǎng)，嚴(yán)重壓迫甲板下及趾甲周圍組織，形成糖尿病足。特別是嵌入甲緣處的堅(jiān)硬組織導(dǎo)致缺血與感染，如果讓其逐漸生長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致甲板下及甲周組織壓力性壞死，形成潰瘍，甚至合并甲癬。趾甲質(zhì)地堅(jiān)硬、形狀不規(guī)則，且與甲周組織緊密相連，難以去除，亦加重了潰瘍的發(fā)生與發(fā)展，成為頑固性糖尿病足潰瘍。本研究對(duì)華東醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院診治的因趾甲引起的頑固性老年糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行全身綜合治療與局部傷口護(hù)理，療效滿意。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

2012年2月至2013年12月對(duì)華東醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診及住院診治的24例因趾甲引起的頑固性老年糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行全身綜合治療與局部傷口護(hù)理，其中男6例，女18例，年齡67～84歲，平均74.25歲。糖尿病病程12～35年，糖化血紅蛋白為6%～7.8%。足部甲癬20例，堅(jiān)硬增厚趾甲24例。潰瘍位于拇趾下方4例，同時(shí)合并拇趾下方及甲緣處20例。靜息時(shí)有壓迫感和疼痛感，行走時(shí)加劇。潰瘍按Wagner糖尿病足分級(jí)法[2]分為Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)11例。創(chuàng)面可見(jiàn)淡黃色分泌物，有惡臭味。創(chuàng)面邊緣皮膚呈暗紅色。取趾甲下或趾甲周圍深部潰瘍傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，均顯示為厭氧菌感染。

全身治療

全身治療包括血糖控制和感染控制。高血糖不僅為細(xì)菌感染提供了良好的條件，且使中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能受損,以及傷口愈合能力差,愈合速度慢[3]。內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整降糖藥物，將血糖調(diào)至正常水平，為糖尿病足潰瘍愈合創(chuàng)造了條件。

糖尿病足的潰瘍程度與感染程度密切相關(guān)。潰瘍處細(xì)菌和正常細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)細(xì)菌與細(xì)菌產(chǎn)物（內(nèi)毒素、蛋白酶等）會(huì)阻礙傷口愈合[4]。遵醫(yī)囑使用甲硝唑等抗生素控制感染7～10 d。同時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬用溫水清洗雙足后，以干燥柔軟、吸水毛巾擦拭，或用電吹風(fēng)吹干趾縫，保持趾縫間干燥。合并真菌感染時(shí)，用硝酸咪康唑（達(dá)克寧）散劑涂抹于趾縫間。

傷口護(hù)理

傷口護(hù)理包括建立濕性環(huán)境、專業(yè)性趾甲修剪的局部減壓以及使用抗菌敷料。由于足趾甲堅(jiān)硬增厚，且形狀不規(guī)則，難以外科清創(chuàng)，故首先通過(guò)濕性環(huán)境軟化周圍角化增生組織及堅(jiān)硬趾甲，便于去除頑固性趾甲。濕性環(huán)境能加快表皮細(xì)胞遷移速度，促進(jìn)生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖，同時(shí)增強(qiáng)白細(xì)胞功能，建立低氧或無(wú)氧、微酸、酶學(xué)清創(chuàng)的愈合環(huán)境，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[5]。故采用濕性敷料填塞于傷口，其外覆蓋二層敷料，固定包扎。

局部減壓是待角化增生組織軟化后，用手術(shù)刀片小心、逐層削薄甲周角化的增生組織，探尋堅(jiān)硬趾甲修剪的突破口。用探舌（本院的專利產(chǎn)品，用于幫助安全修剪嵌甲的工具“專利號(hào)201420016065.0”）探索嵌甲深度、堅(jiān)硬增厚組織的厚度以及與正常組織結(jié)合的松緊度，幫助找到趾甲與皮膚組織的縫隙，再用新型趾甲鉗，自縫隙處探索式地進(jìn)入、夾斷，達(dá)到局部減壓的目的。操作過(guò)程中注意不誤傷周圍正常組織。

采用藻酸鹽銀離子抗菌敷料。該敷料結(jié)合藻酸鹽與銀離子敷料的優(yōu)勢(shì)，一方面，具有極強(qiáng)的廣譜抗菌能力，可有效殺滅常見(jiàn)的臨床耐藥菌株，且很少產(chǎn)生耐藥菌[6]；另一方面，能快速、大量吸收傷口滲出液，達(dá)到滲液不擴(kuò)散，防止浸漬傷口周圍皮膚。待潰瘍面暴露后，用無(wú)菌剪刀剪去傷口壞死組織，用生理鹽水沖洗傷口，清除潰瘍表面的分泌物及壞死組織。將藻酸鹽銀離子敷料填塞于患處，其上覆蓋二層敷料，繼固定包扎。每周換藥2次，滲出較多時(shí)及時(shí)更換。

健康指導(dǎo)

同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，講解保持血糖正常及穩(wěn)定對(duì)頑固性老年糖尿病足潰瘍治療及預(yù)后的重要性。達(dá)到血糖正常及穩(wěn)定需要藥物控制，以及飲食與運(yùn)動(dòng)等生活行為相結(jié)合。同時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間行走，防止足外傷，選擇較寬松、吸濕性好、透氣、對(duì)皮膚無(wú)刺激的鞋襪，避免足趾受擠壓。適當(dāng)抬高下肢，注意保暖；保持傷口周圍干燥；每天檢查患者足部皮膚，包括顏色、彈性、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)以及感覺(jué)等。

結(jié)果

濕性壞境的建立，使堅(jiān)硬趾甲及甲周角化增生的組織軟化。修剪1～2次后，甲下及甲周的潰瘍面暴露。藻酸鹽銀離子敷料換藥1～2次后，局部滲出減少，潰瘍面出現(xiàn)新生肉芽組織。換藥清洗時(shí)，局部毛細(xì)血管滲血明顯，創(chuàng)面面積逐漸縮小。換藥3～4次后，滲液減少，創(chuàng)面逐漸干燥，新生肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)。治療7～16 d后，潰瘍開(kāi)始愈合。24例患者的愈合時(shí)間為10～22 d。

討論

傷口減壓的必要性

老年患者隨著年齡的增加，趾甲的鈣減少、鐵元素增多，常表現(xiàn)為增厚、堅(jiān)硬、扭曲、卷甲畸形、凹甲、嵌甲等異常趾甲?；继悄虿∽銜r(shí)，可能由于高血糖刺激及下肢微循環(huán)障礙，甲板下組織角化增生過(guò)度，進(jìn)一步導(dǎo)致甲板增厚，與甲床緊密相連。老年糖尿病足患者甲板增厚特別是嵌入甲緣，一方面，足趾受壓，組織持續(xù)缺血、缺氧，無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，致使細(xì)胞變性、壞死，引起局部組織變性壞死，導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生；另一方面由于感覺(jué)缺失，甲床及甲緣周圍軟組織受壓增大，局部組織缺血甚至潰爛時(shí)，不易被察覺(jué)，致使周圍組織甚至骨組織的細(xì)菌感染，進(jìn)一步加重了足潰瘍的發(fā)生與發(fā)展。研究顯示，糖尿病足嵌甲發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)嵌甲的2倍，糖尿病足的趾甲異常發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)異常的3倍[7]。異常趾甲的存在嚴(yán)重阻礙了創(chuàng)面的愈合。在血流灌注良好的情況下，若局部受壓未解除，潰瘍難以愈合，且愈合后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)高達(dá)40%[8]。因此，本研究是在局部減壓的基礎(chǔ)上，采用抗菌敷料治療頑固性老年糖尿病足潰瘍。對(duì)頑固性足潰瘍的趾甲進(jìn)行適宜的修剪，解除局部壓力是潰瘍愈合的關(guān)鍵所在。

趾甲修剪的專業(yè)性

老年糖尿病足潰瘍的趾甲修剪不同于普通趾甲，需要借助特殊的工具以提高其有效性、安全性。本研究趾甲修剪的特點(diǎn)包括：①新型嵌甲鉗結(jié)合趾甲剪和剪刀的優(yōu)勢(shì)是，刀口根據(jù)趾甲形狀設(shè)計(jì)成弧形，操作方便，能有效地剪除不規(guī)則增厚的趾甲及嵌入軟組織的堅(jiān)硬組織，從而去除其對(duì)軟組織的機(jī)械刺激和壓迫，同時(shí)保存大部分正常的甲組織，減少創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)。另外，尖端經(jīng)過(guò)打磨變鈍，既可避免損傷甲周軟組織，又可避免將嵌甲挑斷，致使斷甲不易被取出；②探舌（本院專利）為圓弧平鏟形，通過(guò)探索嵌甲深度、堅(jiān)硬增厚的厚度及與正常組織結(jié)合的松緊度，幫助找到趾甲與皮膚組織的縫隙處，且周邊圓順，不傷軟組織，進(jìn)一步地確保剪甲的安全有效性。

本研究通過(guò)對(duì)24例頑固性老年糖尿病足潰瘍的治療和護(hù)理，在控制血糖及感染的同時(shí)，去除不規(guī)則增厚及嵌頓的趾甲，積極應(yīng)用抗菌敷料等綜合護(hù)理措施，能促進(jìn)頑固性老年糖尿病足潰瘍的愈合。

參考文獻(xiàn)

Rich P. Nail changes due to diabetes and other endocrinopathies[J]. Dermatol Ther, 2002, 2(15): 107-110.

黃耀，錢(qián)培芬. 糖尿病足分級(jí)系統(tǒng)及其評(píng)價(jià)[J]. 中華燒傷雜志, 2012, 28(1): 47-50.

陳瓊芳. 糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2002, 37(4): 292-294.

Warriner R, Burrell R. Infection and the chronic wound: a focus on silver[J]. Adv Skin Wound Care, 2005, 18 (Suppl 1): 2-12.

Schuhz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation：a systematic approach to wound managemen[J]. Wound Repair Rege, 2003, 11(S1): S1-S28.

Cutting K, White R, Edmonds M, et al. The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns[J]. Int Wound J, 2007, 4(2): 177-184.

Flores Rivera AR. Risk factors for amputation in diabetic patients: A case-control study[J]. Arch Med Res, 1998, 29(2): 179-184.

Pound N, Chipchase S, Treece K, et al. Ulcer-free survival following management of foot ulcers in diabetes[J]. Diabet Med, 2005, 22(10): 1306-1309.

（收稿日期：2014-03-10）