+葉園園++陳園園++杜志勇++++宋和平+++汪登斌++++劉穎斌+++韓寶三*

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科、乳腺外科上海200092；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽道疾病研究所上海200092）

摘 要 目的：探討擴(kuò)大乳暈緣合并微整形技術(shù)在巨大乳腺纖維腺瘤手術(shù)中的臨床效果。方法：收集2012至2014年巨大乳腺纖維腺瘤患者22例，采用沿乳暈（9例）或擴(kuò)大乳暈（13例）的手術(shù)路徑切除腫瘤，并通過乳暈成形術(shù)和腺體瓣轉(zhuǎn)移微整形技術(shù)恢復(fù)局部腺體凹陷和避免乳頭凹陷。結(jié)果： 22例患者術(shù)后乳房成形滿意，隨訪3～16個(gè)月未發(fā)現(xiàn)乳頭壞死和感覺障礙。結(jié)論：應(yīng)用擴(kuò)大乳暈緣合并腺體瓣轉(zhuǎn)移微整形技術(shù)可以完整切除腫瘤，并避免腺體的局部和乳暈區(qū)的凹陷畸形，尤其適合乳暈較小、腫瘤較大患者。

關(guān)鍵詞乳腺腫瘤乳暈成形術(shù)巨大乳腺纖維腺瘤微整形

中圖分類號(hào)：R737.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1533（2014）12-0006-04

Application of enlarged areola margin combined with micro plastic in the treatment of giant breast fibroadenoma

YE Yuanyuan1,2, CHEN Yuanyuan1,2, DU Zhiyong1,2, SONG Heping1,2, WANG Dengbin1,LIU Yingbin1,2, HAN Baosan1,2

(1.Department of General Surgery, Breast Surgery, Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China，2.Institute of Biliary Tract Disease, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China)

ABSTRACT Objective: To investigate clinical effect of enlarged areola margin combined with micro plastic in the treatment of giant breast fibroadenoma. Methods: Twenty-twopatients with giant breast fibroadenoma were underwent tumor resection with areola margin incision（n=9） or enlarged areola margin incision（n=13）between 2012 and 2014. Areola plastic and micro plastic of gland flaps transfer were used to repair the residual cavity after tumor resection. Results: Satisfactory shape of breast in 22 patients was maintained after surgery with no necrosis and sensory obstacle during follow-up period. Conclusion: The combination of enlarged areola margin incision and micro plastic of gland flaps transfer can be used in completely tumor resection and may avoid deformity of local glands and areola area. It is suitable for patients with smaller areola and larger tumor.

KEY WORDSbreast tumor; areola plastic; giant breast fibroadenoma; micro plastic

乳腺纖維腺瘤是女性乳房最常見的良性腫瘤，占所有良性腫瘤的3/4[1-2]，其中巨大乳腺纖維腺瘤占所有乳腺纖維腺瘤的0.5%～2%[3]，其增長(zhǎng)迅速，特點(diǎn)為直徑大于5 cm和（或）重量超過500 mg[4-5] ，目前多數(shù)文獻(xiàn)以5 cm作為評(píng)定界限[6]。本病雖為良性腫瘤，但個(gè)別可能發(fā)生惡變，手術(shù)切除為唯一有效的治療方法。對(duì)于巨大乳腺纖維腺瘤多數(shù)文獻(xiàn)推薦的是沿乳房下皺襞反折處取切口[7-8]，而且切口要足夠大，容易造成肋間神經(jīng)損傷，部分病例術(shù)后切口局部麻木感明顯，該切口不夠隱蔽，同時(shí)切口從腺體后方操作難以修復(fù)腫瘤切除后的腺體缺損，容易發(fā)生局部凹陷畸形，明顯破壞乳房美學(xué)。我們通過擴(kuò)大乳暈緣切口路徑聯(lián)合乳暈成形技術(shù)成功切除最大9 cm的腫瘤，并通過腺體內(nèi)成形修復(fù)局部凹陷，保持了乳房的球形美，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

臨床資料

2012至2014年我們采用乳暈成形術(shù)治療乳腺巨大纖維腺瘤患者22例，年齡13～34歲，平均25.6±5.1歲，腫瘤大小為5.0～9.0 cm，左側(cè)12例，右側(cè)10例，其中14例位于外上象限，4例位于內(nèi)上象限，4例位于外下象限。病程為1～20個(gè)月，平均6個(gè)月，其中1例為雙側(cè)，3例為再手術(shù)者。B超顯示腫瘤包膜完整，磁共振成像（MRI）顯示腫塊邊界規(guī)整，STIR呈高信號(hào)，DWI上呈低信號(hào)，時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線以上升型為主，雙側(cè)腋窩未見明顯異常增大淋巴結(jié)。術(shù)后病理均證實(shí)為乳腺纖維腺瘤。

手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計(jì)

患者取仰臥位，雙上肢外展體位，標(biāo)記乳房及乳暈輪廓，參照超聲和MRI測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)合臨床觸診確定腫瘤大小、位置，9例取沿乳暈緣設(shè)計(jì)切口（圖1），取環(huán)乳暈切口切開乳暈緣半圈，避免全部切開對(duì)乳頭血供和感覺神經(jīng)損傷。

對(duì)于乳暈較小或腫瘤>7 cm者采用擴(kuò)大乳暈技術(shù)，即在乳暈外緣以外5～10 mm做弧形月牙形設(shè)計(jì)，可以增大切口顯露1～2.5 cm，以擴(kuò)大手術(shù)切口直徑，便于手術(shù)操作和腫瘤的取出，本組有13例采用擴(kuò)大乳暈技術(shù)(圖2)。

術(shù)中操作

取乳暈邊緣或擴(kuò)大乳暈緣弧形切口（圖2a），逐層皮膚、皮下脂肪層至腺體表面，緊貼腺體表面解離至腫瘤區(qū)域，適當(dāng)擴(kuò)大解離范圍2～3 cm，以便于腫瘤切除后的腺體整形，腫瘤多具有完整的包膜，與正常腺體界限清晰，電刀于分界處完整切除腫瘤，對(duì)于腫瘤直徑較大而切口較小者，需要通過阿米巴運(yùn)動(dòng)將腫瘤通過擴(kuò)大的乳暈緣切口取出。根據(jù)腺體缺損的范圍、部位、乳房大小、腺體厚度及彈性和乳頭的距離，于腺體表面擴(kuò)大解離范圍，制作腺體筋膜瓣，用旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、轉(zhuǎn)位等皮瓣技術(shù)消除腫瘤殘腔，同時(shí)注意盡可能避免乳暈正下方的過度解離，避免乳頭乳暈區(qū)凹陷，修復(fù)乳房外形。對(duì)于沿乳暈緣切口4-0可吸收線分層縫合；對(duì)于擴(kuò)大乳暈緣切口者，將乳暈緣與切口之間的新月形皮膚去表皮化，保留真皮（圖2f），使縫合后的切口成為新的乳暈邊界，分層皮內(nèi)縫合，未置引流，術(shù)后加壓包扎。

結(jié)果

本組22例巨大乳腺纖維腺瘤均一次完整切除，標(biāo)本見腫瘤均有完整包膜，病理確診為乳腺纖維腺瘤，術(shù)后切口隱蔽、甲級(jí)愈合，3例發(fā)生局部積液，細(xì)針抽吸后數(shù)天愈合，無(wú)感染、無(wú)乳頭乳暈區(qū)組織壞死、感覺障礙等。隨訪3～16個(gè)月，患側(cè)乳房外形、手感和乳頭感覺與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，術(shù)區(qū)腺體平整，乳暈邊緣切口隱蔽，無(wú)明顯瘢痕，患者滿意，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

討論

乳腺纖維腺瘤是乳腺最常見的良性腫瘤，巨大乳腺纖維腺瘤的定義尚有爭(zhēng)議，部分文獻(xiàn)以腫瘤最大直徑7 cm作為巨大乳腺纖維瘤的界限，隨著人們健康意識(shí)的提高，巨大乳腺纖維腺瘤的發(fā)病率逐漸下降，目前文獻(xiàn)以5 cm為評(píng)定界限[6]。

手術(shù)切口路徑

對(duì)于乳腺良性腫瘤的手術(shù)切口，文獻(xiàn)上既往推薦放射狀切口以避免損傷乳管，以乳頭為中心的放射狀切口，術(shù)后瘢痕明顯，易引起乳房畸形，很難被患者接受。近年又推薦沿著皮紋張力線的弧線切口，對(duì)于靠近乳暈區(qū)的采取沿乳暈緣切口，而對(duì)于巨大乳腺纖維瘤，由于多數(shù)較大的腫瘤常累及多個(gè)象限，多推薦腫瘤表面的弧形切口或沿乳房下皺襞的弧形切口[9-10]（圖2b）。乳房下皺襞為乳房輪廓線，作為切口可以起到很好的美容效果，術(shù)后瘢痕相對(duì)隱蔽，但仰臥位時(shí)切口瘢痕暴露明顯，且在乳房整形時(shí)，乳房下皺襞切口不利于乳房上方腫瘤切除后腔隙的整形。

隨著社會(huì)文明的進(jìn)步，乳房的美學(xué)越來(lái)越受到重視，乳房是女性的性征器官，是女性形體美的核心和焦點(diǎn)，漫長(zhǎng)的切口術(shù)痕破壞了乳房的美，對(duì)于女性的心理造成損害。乳暈區(qū)域皮膚薄，彈性大，可向各個(gè)方向伸展，能夠通過小切口切除體積較大的腫瘤，或通過1個(gè)切口切除多發(fā)腫瘤[9，11]。女性正常乳暈直徑為3～4 cm，手術(shù)切口長(zhǎng)度可滿足一般手術(shù)需要。乳暈區(qū)域色素較乳房周圍皮膚深，切口受到乳暈皮膚色素和乳暈的小丘狀皮脂腺修飾，使術(shù)后瘢痕隱蔽，達(dá)到患者的審美要求[12]。乳頭乳暈區(qū)的感覺主要由第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支配，由腺體后方距腺體邊緣約1.5 cm處穿過腺體支配乳頭乳暈，因此沿皮下組織與乳腺腺體被膜之間進(jìn)行分離不會(huì)損傷乳頭乳暈區(qū)的感覺功能，更不會(huì)損傷乳管功能，不會(huì)影響正常哺乳。

沿乳暈區(qū)色素邊緣切開使切口變得隱蔽，本組9例采用沿乳暈切口切除，但對(duì)于乳暈區(qū)較小或腫瘤直徑較大者，單純?nèi)闀灳壭纬傻那锌诓僮骺臻g有限，對(duì)于7 cm以上的腫瘤切除難度很大。為此，我們對(duì)13例腫瘤>7 cm者采用了擴(kuò)大乳暈技術(shù)，成功切除巨大乳腺纖維腺瘤。

擴(kuò)大乳暈緣技術(shù)的原理

依據(jù)圓周計(jì)算公式，周長(zhǎng)=半徑×2×圓周率，手術(shù)切開乳暈半個(gè)周徑計(jì)算，每外增加1 mm半徑，切口總長(zhǎng)度將增加3.14 mm，因此如果距離10 mm，切口總長(zhǎng)度將增加3.14 cm，但是半徑超過10 mm，乳暈將可能發(fā)生明顯的偏移和乳暈區(qū)的皺褶明顯加重，我們體會(huì)不宜外擴(kuò)增加超過10 mm。較小的皺褶在術(shù)后乳房的自然球形張力作用下會(huì)逐漸弱化而并不明顯。

乳腺殘腔的微整形

巨大腫瘤切除術(shù)后會(huì)造成乳房缺損畸形，通常需要同時(shí)進(jìn)行乳房整形，以維持乳房外觀，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。目前常用的整形方法有殘余腺體直接縫合法、自體組織瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)法（包括腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣等）、假體植入法等[13]。其中對(duì)腫瘤殘腔周邊腺體直接進(jìn)行縫合，方法簡(jiǎn)單，但乳房外觀往往不甚滿意，僅適用于乳房體積較大的患者。自體組織瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)法效果持久，無(wú)排斥反應(yīng)，目前應(yīng)用廣泛，但手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，而且會(huì)造成新的瘢痕且術(shù)后感染、組織壞死等并發(fā)癥較多，適用于腫瘤相對(duì)乳房巨大的患者。假體植入法多適用于乳房體積較小，假體表面有軟組織覆蓋的年輕女性。假體為異物，可誘發(fā)機(jī)體排斥反應(yīng)，且術(shù)后感染、假體移位、破裂的并發(fā)癥并不少見。顯然對(duì)于乳腺良性手術(shù)使用區(qū)域肌皮瓣和假體有過度手術(shù)之嫌，多數(shù)患者無(wú)法接受。

多數(shù)巨大乳腺纖維腺瘤都是累及多個(gè)象限，切除后乳腺腺體會(huì)有明顯凹陷缺損，實(shí)踐中，多數(shù)巨大乳腺纖維腺瘤患者均為年輕病例，由于生長(zhǎng)方式為膨脹性生長(zhǎng)，周圍腺體多為膨大的腫瘤推移，病程數(shù)月，腺體組織的萎縮并不嚴(yán)重，切除腫瘤后多數(shù)腺體可以通過從腺體和脂肪交界處廣泛的游離腺體，通過旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)或轉(zhuǎn)位腺體瓣的方法修復(fù)局部的凹陷畸形[14-15]。多數(shù)并不能簡(jiǎn)單的對(duì)端縫合，這樣容易造成局部皮膚牽拉明顯類似酒窩征。對(duì)于位于外上象限的腫瘤切除后的缺損，可以借助于側(cè)胸壁穿支筋膜組織瓣的旋轉(zhuǎn)，修復(fù)局部凹陷。

除了腺體凹陷的修復(fù)外，需要注意的是部分巨大乳腺纖維瘤跨象限，會(huì)延伸到乳暈區(qū)下方，由于腫塊的初始點(diǎn)多數(shù)并不在乳暈區(qū)下方，因此，切除腫瘤后乳暈區(qū)正下方多數(shù)并不空虛，多數(shù)為側(cè)方組織量少，乳暈區(qū)的凹陷修復(fù)通常不宜過度解剖乳暈區(qū)下方的腺體，以免損傷乳管，影響以后的哺乳。通常使用鄰近的腺體旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法修復(fù)，修復(fù)的關(guān)鍵在于保持乳暈區(qū)下方組織量的充分，本組所有病例均使用腺體瓣或合并側(cè)胸壁穿支筋膜組織瓣來(lái)修復(fù)乳腺腺體和乳暈區(qū)的凹陷，術(shù)后隨訪未見局部明顯凹陷畸形和乳暈區(qū)的凹陷。

參考文獻(xiàn)

Onstad M, Stuckey A. Benign breast disorders[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 2013, 40(3): 459-473.

Chang DS, McGrath MH. Management of benign tumors of the adolescent breast[J]. Plast Reconstr Surg, 2007, 120(1): 13e-19e.

Baxi M, Agarwal A, Mishra A, et al. Multiple bilateral giant juvenile fibroadenomas of breast[J]. Eur J Surg, 2000, 166(10): 828-830.

Raganoonan C, Fairbairn JK, Williams S, et al. Giant breast tumours of adolescence[J]. Aust N Z J Surg, 1987, 57(4): 243-247.

Greydanus DE, Matytsina L, Gains M, et al. Breast disorder in children and adolescent[J]. Prim Care, 2006, 33(2): 455-502.

Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM, et al. Practical guidelines for repair of partial mastectomy defects using the breast reduction technique in patients undergoing breast conservation therapy[J]. Plast Reconstr Surg, 2007, 120(7): 1755-1768.

Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, et al. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery[J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(5): 1375-1391.

王頎, 楊劍敏, 陳中揚(yáng), 等. 乳腺非感染性良性疾病, 現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)[M]. 2版. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2006: 1371-1394.

雷秋模, 韓寶三, 左文述, 等. 乳腺良性疾病手術(shù)切口設(shè)計(jì)原則—“潛規(guī)則”,實(shí)用乳腺病學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012: 371-379.

吳曉飛. 不同手術(shù)切口切除乳腺纖維瘤的臨床效果比較分析[J]. 中外醫(yī)療, 2012, 32(18): 1-3.

楊薇, 胡剛, 康樂, 等. 改良的乳暈緣弧形切口術(shù)式切除乳房各象限周邊纖維瘤[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2013, 19(1): 64-65.

亓發(fā)芝, 顧建英. 乳房手術(shù)切口的美學(xué)選擇[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2002, 8(1): 35-36．

劉立剛, 張軍林, 方震, 等. 乳房皮下切除與自體組織即刻乳房再造[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2006, 12(6): 346-349.

Kijima Y, Yoshinaka H, Hirata M, et al. Oncoplastic surgery combining partial mastectomy with breast reconstruction using a free nipple–areola graft for ductal carcinoma-in situ in a ptotic breast: report of a case[J]. Surg Today, 2011, 41(3): 390-395.

Kijima Y, Yoshinaka H, Hirata M, et al. Immediate reconstruction using a modified inframammary adipofascial flap after partial mastectomy[J]. Surg Today, 2013, 43(4): 456-460.

（收稿日期：2014-05-07）*作者簡(jiǎn)介：韓寶三，醫(yī)學(xué)博士，博士后，副主任醫(yī)師。擅長(zhǎng)乳腺良、惡性腫瘤早期診斷、乳腺惡性腫瘤規(guī)范根治術(shù)、經(jīng)典根治術(shù)、改良根治術(shù)、保乳手術(shù)及保留腋窩手術(shù)等。