雷艷+羅玉珍+趙英萍+張輝+李超梁+汪海芹

[摘要] 目的 評價氨基末端B型鈉尿肽前體（NT-pro-BNP）及肌鈣蛋白I（cTnI）對膿毒癥預(yù)后判斷的作用。 方法 入選住院的膿毒癥患者66例，按病情嚴(yán)重程度，分為一般膿毒癥組（24例）、嚴(yán)重膿毒癥組（22例）及膿毒癥休克組（20例）；根據(jù)患者的28天生存率，分為死亡組（20例）和存活組（46例）。在入院24小時內(nèi)檢測血清cTnI、NT-pro-BNP及降鈣素原（PCT）水平，并進(jìn)行急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分），比較各組血清cTnI、NT-pro-BNP、PCT水平及APACHEⅡ評分，分析NT-pro-BNP、cTnI水平與PCT水平、APACHEⅡ評分的相關(guān)性。 結(jié)果 膿毒癥休克組的血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平及APACHEⅡ評分明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組及一般膿毒癥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。嚴(yán)重膿毒癥組的血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平及APACHEⅡ評分高于一般膿毒癥組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。死亡組的血清cTnI、NT-pro-BNP、PCT水平及APACHEⅡ評分明顯高于生存組（P<0.05）。血清NT-pro-BNP、cTnI水平與PCT呈正相關(guān)（r分別=0.901，0.866，P<0.05），血清NT-pro-BNP、cTnI水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.602、0.521，P <0.05）。 結(jié)論 血清cTnI與NT-pro-BNP聯(lián)合檢測可以作為常規(guī)臨床檢測指標(biāo)來判斷膿毒癥患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；氨基末端B型鈉尿肽前體；肌鈣蛋白I；降鈣素原；APACHEⅡ評分；預(yù)后

[中圖分類號] R714.251[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0017-04

Predictive value of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiac troponin I for prognosis of sepsis

LEI Yan LUO Yu-zhen ZHAO Ying-ping ZHANG Hui LI Chao-liang WANG Hai-qin

Department of Intensive Care Unit,Jiangmen Center Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University,Jiangmen 529030,China

[Abstract] Objective To evaluate the role of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP) and cardiac troponin I for prognosis of sepsis. Methods 66 patients with sepsis admitted into our hospital were divided into the general sepsis group (n=24),the severe sepsis group (n=22) and the sepsis shock group (n=20) according to patients′ condition.Meanwhile the patients were divided into the survival group (n=46) and the death group (n=20) according to 28 days′survival rate of patients. The serum NT-pro-BNP,cTnI and PCT level were measured and APACHE Ⅱ score were conducted when the patients stayed in ICU in 24 hours.The serum NT-pro-BNP, cTnI and PCT level and the APACHE Ⅱ score among three groups were compared. The correlation of NT-pro-BNP,cTnI and PCT,APACHE Ⅱ score were analyzed. Results The serum NT-pro-BNP,cTnI and PCT level and the APACHE Ⅱ score in the sepsis shock group were significantly higher than those in the general sepsis group and severe sepsis group (P<0.05).The serum NT-pro-BNP,cTnI and PCT level and the APACHE Ⅱ score in the severe sepsis group were significantly higher than those in the sepsis group (P<0.05).The NT-pro-BNP,cTnI and PCT level and the APACHE Ⅱ score of the death group were significantly higher than those of the survival group (P<0.05).The serum NT-pro-BNP,cTnI and PCT level were positive related respectively (r=0.901,0.866,P<0.05);The serum NT-pro-BNP, cTnI level and APACHE Ⅱ score were positive related respectively (r=0.602,0.521,P<0.05). Conclusion Detection of NT-pro-BNP combined with cTnI level could be a routine clinical detection index to evaluate prognosis of patients with sepsis.

[Key words] Sepsis;N-terminal pro-brain natriuretic peptide;Cardiac troponin I;Procalcitionin;APACHEⅡ score;Prognosis

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是臨床上常見的急危重癥，可導(dǎo)致多器官功能障礙和多器官功能衰竭，大約50％的嚴(yán)重膿毒癥患者可出現(xiàn)不同程度的心肌抑制[1]。膿毒癥患者合并心肌功能障礙往往預(yù)后不良，是膿毒癥病死率增高的重要原因之一[2]。目前用于評價膿毒癥嚴(yán)重程度指標(biāo)為急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和降鈣素原（procalcitionin，PCT），評價心肌損傷的指標(biāo)為肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI），評價心功能不全的指標(biāo)為氨基末端B型鈉尿肽前體（NT-pro-BNP）。本研究通過觀察膿毒癥患者血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平及APACHE Ⅱ評分，探討血清NT-pro-BNP及cTnI對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2012年5月~2013年1月在江門市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院且資料完整的膿毒癥患者66例，其中男42例、女24例，年齡20～84（53.6±15.29）歲，其診斷依據(jù)為2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南定義標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中肺部感染25例，急性膽管感染3例，重癥胰腺炎6例，嚴(yán)重創(chuàng)傷12例，彌漫性腹膜炎6例，腸道術(shù)后腸瘺3例，膿胸2例，急性腸道感染6例，腹腔感染合并血行感染3例。入ICU后均按照2008膿毒癥治療指南進(jìn)行集束化治療，并記錄患者的一般資料，年齡、性別、病史，行超聲心動圖（UCG）和常規(guī)檢查（血尿便三大常規(guī)、心電圖及胸片）、動脈血?dú)夥治黾吧ǜ喂?、腎功、電解質(zhì)、血糖、全血乳酸等）檢查，微生物學(xué)證據(jù)，入住重癥醫(yī)學(xué)科第1天的急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ），28 d死亡率，ICU住院天數(shù)等。

1.2 膿毒癥分組及剔除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為一般膿毒癥組（24例）、嚴(yán)重膿毒癥組（22例）及膿毒癥休克組（20例）；根據(jù)患者28 d生存情況，又分為死亡組（20例）和存活組（46例）。一般膿毒癥是指由微生物侵入機(jī)體引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥并發(fā)有器官功能損害、組織器官灌注不足或低血壓狀態(tài)；當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥合并循環(huán)功能衰竭時稱膿毒癥休克。均排除既往有急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心力衰竭、心胸外科手術(shù)、心肺復(fù)蘇術(shù)后、慢性腎功能不全以及腫瘤或自身免疫性疾病。3組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

所有入選病例均于入院24 h內(nèi)留取促凝全血9 ml，靜置5 min后，3800 r/min離心5 min，分離血清，采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測血清PCT水平，采用ELISA測定血清cTnI水平，采用一步免疫夾心法測定NT-pro-BNP水平，以上試劑盒均由Cobas公司提供。

1.4 APACHEⅡ評分方法

該評分方法包括以下幾個方面。①急性生理學(xué)指標(biāo)：體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH值、血清Na+和K+濃度、肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計數(shù)及格拉斯哥昏迷分度表等12項參數(shù)；②慢性健康狀況：伴隨重要臟器功能不全或免疫障礙者加分，急診手術(shù)后患者加5分，擇期手術(shù)后患者加2分；③年齡：45歲以上加分，其中45~54歲加2分 ，55~64歲加3分，65~74歲加5分，≥75歲加6分。以上3項計分之和總值為0~71分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，根據(jù)方差齊性檢驗結(jié)果各組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），計數(shù)資料采用χ2 檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平及APACHE Ⅱ評分的比較

膿毒癥休克組患者血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平明顯高于嚴(yán)重膿毒癥組及一般膿毒癥組（P<0.05），嚴(yán)重膿毒組血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平高于一般膿毒癥組（P<0.05）。一般膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組、膿毒癥休克組隨病情程度加重，APACHE Ⅱ評分明顯增加，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 3組血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平及APACHEⅡ評分的比較（x±s）

2.2 死亡組與存活組血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平及APACHEⅡ評分的比較

死亡組血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT及APACHEⅡ評分均明顯高于生存組（P<0.05）（表2）。

表2 死亡組與存活組血清NT-pro-BNP、cTnI、PCT水平

及APACHEⅡ評分的比較（x±s）

2.3血清NT-pro-BNP、cTnI水平與PCT水平、APACHEⅡ評分的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，血清NT-pro-BNP、cTnI水平與血清PCT呈正相關(guān)（r=0.901、0.866，P<0.05），血清NT-pro-BNP、cTnI水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.602、0.521，P<0.05）。

3 討論

膿毒癥病情進(jìn)展迅速，臨床救治困難，是危重癥患者死亡的重要原因，并發(fā)心肌損害增高了膿毒癥死亡的風(fēng)險[4]。APACHEⅡ評分是針對危重癥患者預(yù)定的12項急性生理學(xué)和慢性健康狀況參數(shù)。PCT是降鈣素的前體蛋白質(zhì)，在膿毒癥和感染患者血清中明顯升高。PCT及APACHEⅡ評分目前已廣泛應(yīng)用于危重病的病情評估和預(yù)后判斷中[5]。

B型鈉尿肽（type-B natriuretic peptide，BNP）是一組主要由心室肌細(xì)胞分泌具有利鈉、利尿作用的內(nèi)源性肽。病理或生理情況下，心肌細(xì)胞首先合成108個氨基酸的鈉尿肽前體蛋白，在分泌的過程中，裂解為76個氨基酸的NT-pro-BNP和32個氨基酸的具有生物活性的鈉尿肽。鈉尿肽的主要功能是利尿、利鈉、擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性[6-7]。BNP和NT-pro-BNP已成為心功能不全的診斷和判斷預(yù)后的一個十分敏感的客觀指標(biāo)。NT-pro-BNP因其半衰期更長，穩(wěn)定性更好，血漿濃度更高，在預(yù)測心功能及預(yù)后上更具優(yōu)勢[8]。Ueda等[9]研究證明，在膿毒癥休克或嚴(yán)重膿毒癥患者血漿中尿鈉肽水平較正常對照組明顯升高。Kandil等[10]研究表明，在膿毒性休克的患者，存活患者的NT-proBNP水平呈進(jìn)行性下降，死亡患者的NT-pro-BNP水平?jīng)]有下降。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者隨病情程度加重，NT-pro-BNP水平顯著增高（P<0.05）；膿毒癥死亡組水平明顯高于膿毒癥存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明臨床醫(yī)師可借助NT-pro-BNP水平進(jìn)行膿毒癥嚴(yán)重程度的評估，濃度越高，提示病情越嚴(yán)重，發(fā)生感染性休克和死亡的可能性大，并能對膿毒癥患者早期進(jìn)行干預(yù)，以降低病死率。

據(jù)報道危重患者中常常發(fā)生急性心肌損傷，容易被臨床忽視，而心電圖在診斷這類患者心肌損傷中敏感性低[11]。cTnI在心肌細(xì)胞膜完整的狀態(tài)下，不能透過細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán)，故在健康人血內(nèi)不含或含極低量，當(dāng)心肌細(xì)胞胞膜完整性因缺血或缺氧等受到破壞時，游離的cTnI可迅速透過細(xì)胞膜進(jìn)入血流，因此，cTnI在心肌損傷早期即可出現(xiàn)，是心肌損傷最特異、最敏感的血清標(biāo)志物之一。血清心肌標(biāo)志物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)，而且其濃度越高，預(yù)測的危險越大[12]。Mehta等[13]研究表明肌鈣蛋白水平的升高提示膿毒癥患者病情加重，存在心臟功能障礙和預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥休克組患者較其他兩組明顯升高，表明隨病情程度加重，cTnI水平顯著增高（P<0.05），說明膿毒癥患者存在心肌損傷，且病情越重，心肌損傷越明顯。膿毒癥死亡組水平明顯高于膿毒癥存活組（P<0.05），說明cTnI水平反應(yīng)膿毒癥病情的嚴(yán)重程度，提示患者的預(yù)后不良。

同時本研究結(jié)果顯示，一般膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克組患者的APACHEⅡ評分和血清PCT水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），隨病情程度加重顯著升高。進(jìn)一步行相關(guān)性分析顯示，NT-pro-BNP水平與PCT水平、APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（P<0.05），cTnI水平與血清PCT水平、APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)（P<0.05），表明血清NT-pro-BNP、cTnI水平對不同嚴(yán)重程度的膿毒癥的預(yù)后有指導(dǎo)意義。

總之，在不同程度的膿毒癥患者NT-pro-BNP及cTnI水平的升高標(biāo)志著患者心肌受到損害，NT-pro-BNP及cTnI水平的測定可作為判斷膿毒癥預(yù)后的標(biāo)志物，高度關(guān)注和積極干預(yù)治療，可能對改善膿毒癥患者的預(yù)后有所幫助。隨著研究的進(jìn)展，NT-proBNP及cTnI在膿毒癥的診斷、治療、危險程度分層及預(yù)后方面有良好的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]Tsuruda T，Boerrigter G，Huntley BK，et al．Brain natriuretic peptide is produced in cardiac fibroblasts and induces matrix metalloproteinases[J].Circ Res，2002，91（12）：1127-1134.

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[9]Ueda S，Nishio K，Akai Y，et al.Prognostic value of increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with septic shock[J].Shock，2006，26（2）：134-139.

[10]Kandil E，Burack J，Sawas A，et al.B-type natriuretic peptide:a biomarker for the diagnosis and risk stratification of patients with septic shock[J].Arch Surg，2008，143（3）：242-246.

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[12]Shi Q，Ling M，Zhang X，et al.Degradation of cardiac troponin I in serum complicates comparisons of cardiac troponin I assays[J].Clin Chem，1999，45（7）：1018-1025.

[13]Mehta NJ，Khan IA，Gupta V，et al.Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction and adverse outcome in septic shock[J].Int J Cardiol，2004，95（1）：13-17.

（收稿日期：2014-04-04本文編輯：許俊琴）

[基金項目] 廣東省江門市第一批科技計劃項目（江科[2012]107號第57項）

[作者簡介] 雷艷（1979-），籍貫：四川??；學(xué)歷：碩士；研究方向：外科危重癥的救治

總之，在不同程度的膿毒癥患者NT-pro-BNP及cTnI水平的升高標(biāo)志著患者心肌受到損害，NT-pro-BNP及cTnI水平的測定可作為判斷膿毒癥預(yù)后的標(biāo)志物，高度關(guān)注和積極干預(yù)治療，可能對改善膿毒癥患者的預(yù)后有所幫助。隨著研究的進(jìn)展，NT-proBNP及cTnI在膿毒癥的診斷、治療、危險程度分層及預(yù)后方面有良好的應(yīng)用前景。

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[13]Mehta NJ，Khan IA，Gupta V，et al.Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction and adverse outcome in septic shock[J].Int J Cardiol，2004，95（1）：13-17.

（收稿日期：2014-04-04本文編輯：許俊琴）

[基金項目] 廣東省江門市第一批科技計劃項目（江科[2012]107號第57項）

[作者簡介] 雷艷（1979-），籍貫：四川省；學(xué)歷：碩士；研究方向：外科危重癥的救治

總之，在不同程度的膿毒癥患者NT-pro-BNP及cTnI水平的升高標(biāo)志著患者心肌受到損害，NT-pro-BNP及cTnI水平的測定可作為判斷膿毒癥預(yù)后的標(biāo)志物，高度關(guān)注和積極干預(yù)治療，可能對改善膿毒癥患者的預(yù)后有所幫助。隨著研究的進(jìn)展，NT-proBNP及cTnI在膿毒癥的診斷、治療、危險程度分層及預(yù)后方面有良好的應(yīng)用前景。

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[6]Tsuruda T，Boerrigter G，Huntley BK，et al．Brain natriuretic peptide is produced in cardiac fibroblasts and induces matrix metalloproteinases[J].Circ Res，2002，91（12）：1127-1134.

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[10]Kandil E，Burack J，Sawas A，et al.B-type natriuretic peptide:a biomarker for the diagnosis and risk stratification of patients with septic shock[J].Arch Surg，2008，143（3）：242-246.

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[12]Shi Q，Ling M，Zhang X，et al.Degradation of cardiac troponin I in serum complicates comparisons of cardiac troponin I assays[J].Clin Chem，1999，45（7）：1018-1025.

[13]Mehta NJ，Khan IA，Gupta V，et al.Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction and adverse outcome in septic shock[J].Int J Cardiol，2004，95（1）：13-17.

（收稿日期：2014-04-04本文編輯：許俊琴）

[基金項目] 廣東省江門市第一批科技計劃項目（江科[2012]107號第57項）

[作者簡介] 雷艷（1979-），籍貫：四川省；學(xué)歷：碩士；研究方向：外科危重癥的救治