杜應(yīng)軍+王飛

[摘要] 目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果。 方法 選取本院2009年2月~2012年12月收治的胸腰椎骨折患者104例，采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療，分別于手術(shù)前、手術(shù)后1周內(nèi)、末次隨訪時(shí)拍攝胸腰椎X線片、CT片，測(cè)量傷椎前緣高度、Cobb角、椎管截面積等，觀察骨折愈合，內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)、斷裂和脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)情況，根據(jù)美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)評(píng)定脊髓損傷恢復(fù)情況。 結(jié)果 隨訪11～18個(gè)月，手術(shù)后1周內(nèi)傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪時(shí)傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，隨訪期間患者脊髓損傷功能恢復(fù)1～2級(jí)。 結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復(fù)滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；傷椎；椎弓根螺釘固定

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（c）-0161-04

Clinical experience of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures

DU Ying-jun WANG Fei

Department of Neurosurgery,the Central Hospital of Jiangjin District in Chongqing City,Chongqing 402260,China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures.Methods 104 cases of patients with thoracolumbar fracture admitted in our hospital from February 2009 to December 2012 were selected,and were given with pedicle screw fixation treatment.Before surgery,a week after surgery,the last follow-up,thoracolumbar X-ray,CT slices was shot;the injured vertebra anterior height,Cobb angle,spinal and other cross-sectional area was measured;fracture healing,loose fixation,fracture and spinal cord injury recovery was observed,the recovery of spinal cord injury was assessed by ASIA classification.Results The patients were followed up for 11 to 18 months after operation.The injuries vertebral vertebral height,Cobb angle after 1 week treatment compared with before surgery,the difference was significant (P<0.05);injured vertebra vertebral height,Cobb angle at last follow-up compared with one week after surgery,the difference was not significant (P>0.05).No pedicle screw loosening,fracture was found during follow-up.The function in patients with spinal cord injury was recovered 1 to 2 during follow-up period.Conclusion Pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures,not only make the vertebral height recovered satisfactorily,kyphosis correction,but also reduce the loosening of pedicle screw systems,fracture,is an effective method for the treatment of thoracolumbar fractures,and it is worthy of clinical application.

[Key words] Thoracolumbar fracture;Injured vertebra;Pedicle screw fixation

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)疾病，常伴有脊髓和（或）馬尾神經(jīng)損傷，骨折可影響脊柱的穩(wěn)定性，早期治療對(duì)恢復(fù)傷椎高度極其重要，可有效避免遲發(fā)性脊髓、神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性后凸畸形，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[1]。常規(guī)手術(shù)方法是行骨折相鄰椎體的后路短節(jié)段跨傷椎4枚椎弓根螺釘復(fù)位固定，或后路跨傷椎長(zhǎng)節(jié)段8枚椎弓根螺釘固定，但采用非傷椎椎弓根螺釘復(fù)位固定技術(shù)存在固定節(jié)段過(guò)多、容易過(guò)撐、后凸畸形矯正不滿意、遠(yuǎn)期出現(xiàn)復(fù)位椎體高度丟失、釘棒斷裂等不足。江津區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科2009年2月~2012年12月收治胸腰椎骨折患者104例，應(yīng)用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共104例，男75例，女29例；年齡17～69歲，平均（42.8±2.7）歲。受傷原因：高處墜落傷65例，壓砸傷5例，交通傷34例。損傷節(jié)段：T11 12例，T12 22例，L1 32例，L2 38例。按脊柱骨折的Denis分類(lèi)：椎體爆裂型骨折15例，屈曲壓縮型骨折89例；術(shù)前按美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）脊髓損傷分級(jí)評(píng)定：C級(jí)3例，D級(jí)5例，E級(jí)96例。所有患者外傷至手術(shù)時(shí)間＜1周。ASIA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)為脊髓完全性損傷，包括骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能保留；B級(jí)為脊髓損傷平面以下，包括骶段S4、5存在感覺(jué)功能，但無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)為脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)為脊髓損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常；B～D級(jí)均為脊髓損傷平面下不完全性損傷。

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1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前全部患者均行胸腰椎正側(cè)位X線檢查，均行傷椎、傷椎相鄰椎體經(jīng)椎弓根連續(xù)CT平掃、三維重建及MRI檢查。CT檢查了解椎體骨折范圍、椎管受壓情況、椎弓根形態(tài)，測(cè)量術(shù)前傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角及椎管截面積。MRI檢查了解脊髓、韌帶結(jié)構(gòu)及椎間盤(pán)損傷情況。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用插管全麻下手術(shù)，取俯臥位，胸部、髂前墊軟枕，充分懸空腹部，切口以傷椎為中心，上下各兩個(gè)棘突為標(biāo)志，作后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，用電凝器分離附著于棘突及椎板兩側(cè)的豎脊肌，直至關(guān)節(jié)突平面。用C型臂X線機(jī)透視定位，分別在傷椎及上下椎體各攻入2枚椎弓根螺釘，采用上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中線交叉點(diǎn)為椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，傷椎進(jìn)釘應(yīng)遠(yuǎn)離骨折終板，椎弓根螺釘植入時(shí)與終板形成5°～10°的角度。傷椎選擇較正常稍短椎弓根螺釘或萬(wàn)向螺釘，釘長(zhǎng)30～35 mm，長(zhǎng)度以深入椎體后1/3~1/2為宜。無(wú)神經(jīng)損傷癥狀而且椎體壓縮高度＞50%的患者，直接撐開(kāi)復(fù)位。有神經(jīng)損傷癥狀伴椎管前方受壓以及椎管壓迫>30％爆裂骨折的患者，利用后路單側(cè)或雙側(cè)開(kāi)窗減壓，對(duì)于突入椎管內(nèi)的骨塊先采用體位充分復(fù)位，再利用專(zhuān)用打入器輔助復(fù)位，輕柔牽開(kāi)硬脊膜及神經(jīng)根，直視下用神經(jīng)剝離子找到骨塊后，用專(zhuān)用打入器將骨塊推移復(fù)位，充分解除脊髓壓迫。安裝雙側(cè)預(yù)彎好的連接棒，并用連接棒固定器固定連接棒，防止連接棒旋轉(zhuǎn)，放置尾帽但不鎖緊尾帽，固定傷椎并鎖緊尾帽，以傷椎為中心，適當(dāng)撐開(kāi)上下椎體和傷椎間隙，撐開(kāi)復(fù)位骨折椎體，緩慢鎖緊正常椎弓根螺釘尾帽，以恢復(fù)傷椎高度矯正后凸畸形，再次用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折椎體高度恢復(fù)90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直，最后安裝橫連接。放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。所有患者未行椎間植骨融合，未行后路椎板及橫突間植骨融合，術(shù)后1年取出內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和脫水劑治療；有神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；術(shù)后負(fù)壓引流，24～48 h拔除引流管；囑患者絕對(duì)臥硬板床休息，絕對(duì)臥床休息3～4周后佩戴胸腰支具下床行走，3個(gè)月內(nèi)避免做腰部彎曲和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前、手術(shù)后1周內(nèi)、末次隨訪時(shí)拍攝胸腰椎X線片、CT片，測(cè)量傷椎前緣高度、Cobb角、椎管截面積等，觀察骨折愈合，內(nèi)固定物有無(wú)松動(dòng)、斷裂和脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)情況，根據(jù)ASIA分級(jí)評(píng)定脊髓損傷恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者全部獲得隨訪，術(shù)后隨訪11～18個(gè)月，平均（12.00±2.91）個(gè)月。手術(shù)中沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)、血管及椎間盤(pán)損傷，手術(shù)后沒(méi)有發(fā)生切口、椎間隙感染，手術(shù)后沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)、脊髓損傷加重，手術(shù)后X線片及CT片檢查胸腰椎曲度良好，傷椎椎體高度滿意，全部傷椎都骨性愈合。隨訪期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂。隨訪期間患者脊髓損傷功能恢復(fù)1～2級(jí)，其中1例C級(jí)恢復(fù)至D級(jí)，2例C級(jí)恢復(fù)至E級(jí)，5例D級(jí)恢復(fù)至E級(jí)。手術(shù)后1周內(nèi)傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），末次隨訪時(shí)傷椎椎體前緣高度、Cobb角與手術(shù)后1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 手術(shù)前、手術(shù)后1周內(nèi)、末次隨訪時(shí)傷椎椎體高度

及Cobb角變化的比較（x±s）

與手術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的可行性

胸腰椎骨折治療的目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[2-3]。隨著胸腰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的發(fā)展，采用后路椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折得到廣泛應(yīng)用，以往大多采用跨傷椎椎弓根螺釘固定，沒(méi)有采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，主要是擔(dān)心在傷椎椎體上植入椎弓根螺釘時(shí)，螺釘會(huì)使骨折椎體的骨塊分離，影響骨折愈合，同時(shí)擔(dān)心骨折椎體復(fù)位時(shí)，椎弓根螺釘在椎體內(nèi)移位，造成神經(jīng)、脊髓的損傷。但是隨著胸腰椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和生物力學(xué)的研究，越來(lái)越多的學(xué)者[4-6]認(rèn)為采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折是可行的，椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中在椎弓根，椎弓根提供了至少60%的拔出力強(qiáng)度和80%的軸向剛度，椎體松質(zhì)骨僅提供了15%～20%的拔出強(qiáng)度[7]，同時(shí)經(jīng)傷椎椎弓根固定能加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性[8-9]。

以往采用跨傷椎4釘固定治療胸腰椎骨折，完全依靠前、后縱韌帶的牽張復(fù)位，造成骨折椎體復(fù)位不滿意，繼發(fā)骨折椎體后凸畸形及加重脊髓神經(jīng)的損傷，同時(shí)復(fù)位后骨折椎體呈“蛋殼樣”改變，術(shù)后易發(fā)生骨折椎體塌陷，導(dǎo)致椎弓根螺釘系統(tǒng)承受力量明顯增加及發(fā)生椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂。經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)，是利用傷椎椎弓根螺釘在骨折椎體上建立支撐點(diǎn)，骨折椎體復(fù)位時(shí)，通過(guò)支撐點(diǎn)使傷椎與其上下椎體之間充分撐開(kāi)，通過(guò)前后縱韌帶的充分牽拉使骨折椎體高度恢復(fù)[10]。同時(shí)利用植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)的力量，使壓迫椎管的骨折塊充分復(fù)位，解除椎管內(nèi)的壓迫，以及對(duì)椎體后緣及椎弓根進(jìn)行擠壓，矯正骨折椎體的水平移位，矯正后凸畸形，為骨折的愈合及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的穩(wěn)固提供了有利的基礎(chǔ)。另外，利用傷椎椎弓根螺釘固定可以有效分散承受力，使整個(gè)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)更為堅(jiān)固。因此采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折是可行的。

3.2 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

目前，后路傷椎椎弓根螺釘系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床治療胸腰椎骨折，其力學(xué)性能良好，有利于脊柱生理曲度和傷椎椎體高度的恢復(fù)[11]。該技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①為骨折椎體復(fù)位提供了三維立體的有效固定，通過(guò)三維立體固定，避免發(fā)生傷椎漂浮懸掛效應(yīng)及平行四邊形效應(yīng)，有效分散椎弓根螺釘?shù)某惺軕?yīng)力，避免發(fā)生椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的松動(dòng)、斷裂，避免繼發(fā)后凸畸形；②利用植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)的力量，擠壓骨折塊達(dá)到骨折復(fù)位，解除椎管內(nèi)的壓迫，有利于矯正Cobb角，而跨傷椎固定復(fù)位時(shí)僅依靠前、后縱韌帶的牽張復(fù)位，其直接撐開(kāi)后縱韌帶的復(fù)位只能夠?qū)灯矫娴挠材な軌呵闆r緩解至35％左右[12]；③采用傷椎椎弓根螺釘，通過(guò)連接棒直接將骨折塊向前方擠壓復(fù)位，避免過(guò)度牽張椎間盤(pán)，避免椎間盤(pán)的損傷；④采用傷椎椎弓根螺釘固定，可以將傷椎同上下椎體相連成為一體，不僅可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，使固定的穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)[13]，而且可減少脊柱內(nèi)固定的節(jié)段。Orchowski等[14]對(duì)腰椎固定節(jié)段數(shù)目、腰椎曲度和內(nèi)置物穩(wěn)定性間的關(guān)系進(jìn)行定量研究，發(fā)現(xiàn)隨著腰椎固定節(jié)段的增多，后凸角的增大，內(nèi)置物的穩(wěn)定性下降，同時(shí)又可避免跨傷椎短節(jié)段固定的不穩(wěn)定性。Dick等[15]報(bào)道6釘固定在軸向壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)各方向的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于4釘固定。

3.3 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的適應(yīng)證

①胸腰椎骨折為不穩(wěn)定型骨折或伴進(jìn)行性加重的神經(jīng)脊髓損傷癥狀；②胸腰椎骨折為單節(jié)段骨折，骨折椎體的椎弓根至少單側(cè)完整，骨折椎體至少有一側(cè)終板完整；③胸腰椎骨折為骨折脫位型或單純壓縮型或爆裂型，而患者沒(méi)有脊髓神經(jīng)損傷的癥狀；④胸腰椎骨折伴有完全雙下肢癱瘓，脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)希望較小，后路固定可重建脊柱的穩(wěn)定性；⑤胸腰椎骨折患者為不完全性神經(jīng)損傷，骨折塊造成椎管阻塞面積＜60%；⑥胸腰椎骨折椎體前、后縱韌帶無(wú)嚴(yán)重?cái)嗔眩虎咝匮倒钦圩刁w骨密度基本正常[16]，無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；⑧無(wú)前脊髓綜合征，椎管內(nèi)骨塊無(wú)翻轉(zhuǎn)。

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3.4 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的禁忌證

①胸腰椎骨折患者具有神經(jīng)脊髓損傷癥狀，骨折椎體中柱爆裂性骨折、椎體后緣嚴(yán)重破壞，有骨片游離至椎管前方，需前路減壓固定；②胸腰椎骨折椎體的雙側(cè)椎弓根均爆裂骨折；③骨折椎體后凸Cobb角＞45°時(shí)，為避免傷椎體內(nèi)“蛋殼樣”改變，可考慮傷椎椎體植骨，必要時(shí)前后路聯(lián)合治療；⑤陳舊性骨折；⑥病理性骨折。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)及操作關(guān)鍵要點(diǎn)

①手術(shù)前影像學(xué)檢查資料要齊全，要行胸腰椎X線片、CT片及MRI片檢查，特別是要求骨折椎體的椎弓根至少單側(cè)完整，骨折椎體至少有一側(cè)終板完整；②手術(shù)前擺體位時(shí)，要求腹部充分懸空，并利用體位復(fù)位，有利于骨折椎體恢復(fù)生理曲度；③手術(shù)時(shí)利用C型臂X線機(jī)透視定位，根據(jù)透視復(fù)位情況，調(diào)整椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)慕嵌群头较?，同時(shí)避免椎弓根螺釘植入錯(cuò)誤；④手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，螺釘選擇較短椎弓根螺釘或萬(wàn)向釘，椎弓釘長(zhǎng)度最好為30～35 mm，避免螺釘進(jìn)入椎間隙或骨折塊中，影響骨折椎體的愈合；⑤手術(shù)中行骨折復(fù)位時(shí)，首先要將連接棒預(yù)彎弧度，安裝連接棒時(shí)，要用連接棒固定器對(duì)抗連接棒旋轉(zhuǎn)，再固定傷椎并鎖緊尾帽，適當(dāng)撐開(kāi)上下椎體和傷椎間隙達(dá)到骨折復(fù)位，最后要用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折椎體高度恢復(fù)90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直；⑥手術(shù)中是否行椎管減壓，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)脊髓損傷程度、CT片及MRI片綜合決定，若骨折椎體后緣骨塊占據(jù)椎管容積較多并有神經(jīng)脊髓受壓的癥狀，必須要求椎管減壓，在腰椎減壓時(shí)利用打入器將骨塊直接擊打復(fù)位，為神經(jīng)脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，而在胸椎該操作風(fēng)險(xiǎn)高，易損傷脊髓，故操作應(yīng)輕柔。

3.6 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的體會(huì)

①手術(shù)前一定要全面評(píng)估骨折椎體的具體骨折情況，手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，要求利用X線片、CT片及手術(shù)中C型臂X線機(jī)透視情況，調(diào)整進(jìn)釘角度及方向，若骨折位于椎體上部，則椎弓根螺釘應(yīng)靠近椎體下終板；若骨折位于椎體下部，則椎弓根螺釘應(yīng)靠近椎體上終板；若只有單側(cè)椎弓根完整，可行單側(cè)植入螺釘，避免發(fā)生神經(jīng)脊髓及血管的損傷；若骨折椎體椎弓根和椎體前中柱完全爆裂骨折，不應(yīng)選擇經(jīng)傷椎固定。②手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，要選擇較短螺釘或萬(wàn)向釘，螺釘長(zhǎng)度最好進(jìn)入椎體后1/3~1/2，螺釘過(guò)長(zhǎng)將會(huì)使骨折塊分離移位，同時(shí)要求螺釘比上下椎體的椎弓根螺釘多預(yù)留1~2個(gè)螺紋，利于對(duì)傷椎復(fù)位發(fā)揮擠壓作用。對(duì)于傷椎椎弓根螺釘植入深度的要求是，若單純椎體前柱壓縮骨折，深度達(dá)椎體中點(diǎn)為佳；若椎體中柱壓縮骨折、前柱相對(duì)完整，深度達(dá)椎體2/3為佳；若椎體嚴(yán)重破碎，選用較短的椎弓根螺釘，固定椎弓根全長(zhǎng)并稍進(jìn)入椎體后緣為佳[17]。③手術(shù)中需要行椎管減壓時(shí)，可在切除椎板減壓后，顯露傷椎椎弓根并在直視下植入椎弓根螺釘。④通過(guò)經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，能有效防止椎間盤(pán)高度的丟失，同時(shí)利用骨折椎體向前的擠壓力，能有效防止骨折椎體移位，避免出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形。

綜上所述，采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復(fù)滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[10]Guven O，Kocaoglu B，Bezer M，et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22（6）：417-421.

[11]張居適，孟延豐，佟杰，等.單節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：522.

[12]楊勝輝.經(jīng)傷椎固定治療骨折-脫位型胸腰椎損傷11例[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（12）：1099-1100.

[13]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：745-748.

[14]Orchowski J，Polly DW，Klemme W，et al.The effect of kyhosis on the mechanical strenght of a long－segment posterior construct using a synthetic model[J].Spine，2005，25（13）：1644-1648.

[15]Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical com-parison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation [J].J Spinal Disord，1994，7（5）：402-407.

[16]唐剛，江建明，瞿東濱，等.后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：228.

[17]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.經(jīng)傷椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（8）：664-665.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：郭靜娟）

[作者簡(jiǎn)介] 杜應(yīng)軍（1977-），男，四川省儀隴縣人，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷

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3.4 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的禁忌證

①胸腰椎骨折患者具有神經(jīng)脊髓損傷癥狀，骨折椎體中柱爆裂性骨折、椎體后緣嚴(yán)重破壞，有骨片游離至椎管前方，需前路減壓固定；②胸腰椎骨折椎體的雙側(cè)椎弓根均爆裂骨折；③骨折椎體后凸Cobb角＞45°時(shí)，為避免傷椎體內(nèi)“蛋殼樣”改變，可考慮傷椎椎體植骨，必要時(shí)前后路聯(lián)合治療；⑤陳舊性骨折；⑥病理性骨折。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)及操作關(guān)鍵要點(diǎn)

①手術(shù)前影像學(xué)檢查資料要齊全，要行胸腰椎X線片、CT片及MRI片檢查，特別是要求骨折椎體的椎弓根至少單側(cè)完整，骨折椎體至少有一側(cè)終板完整；②手術(shù)前擺體位時(shí)，要求腹部充分懸空，并利用體位復(fù)位，有利于骨折椎體恢復(fù)生理曲度；③手術(shù)時(shí)利用C型臂X線機(jī)透視定位，根據(jù)透視復(fù)位情況，調(diào)整椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)慕嵌群头较?，同時(shí)避免椎弓根螺釘植入錯(cuò)誤；④手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，螺釘選擇較短椎弓根螺釘或萬(wàn)向釘，椎弓釘長(zhǎng)度最好為30～35 mm，避免螺釘進(jìn)入椎間隙或骨折塊中，影響骨折椎體的愈合；⑤手術(shù)中行骨折復(fù)位時(shí)，首先要將連接棒預(yù)彎弧度，安裝連接棒時(shí)，要用連接棒固定器對(duì)抗連接棒旋轉(zhuǎn)，再固定傷椎并鎖緊尾帽，適當(dāng)撐開(kāi)上下椎體和傷椎間隙達(dá)到骨折復(fù)位，最后要用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折椎體高度恢復(fù)90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直；⑥手術(shù)中是否行椎管減壓，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)脊髓損傷程度、CT片及MRI片綜合決定，若骨折椎體后緣骨塊占據(jù)椎管容積較多并有神經(jīng)脊髓受壓的癥狀，必須要求椎管減壓，在腰椎減壓時(shí)利用打入器將骨塊直接擊打復(fù)位，為神經(jīng)脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，而在胸椎該操作風(fēng)險(xiǎn)高，易損傷脊髓，故操作應(yīng)輕柔。

3.6 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的體會(huì)

①手術(shù)前一定要全面評(píng)估骨折椎體的具體骨折情況，手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，要求利用X線片、CT片及手術(shù)中C型臂X線機(jī)透視情況，調(diào)整進(jìn)釘角度及方向，若骨折位于椎體上部，則椎弓根螺釘應(yīng)靠近椎體下終板；若骨折位于椎體下部，則椎弓根螺釘應(yīng)靠近椎體上終板；若只有單側(cè)椎弓根完整，可行單側(cè)植入螺釘，避免發(fā)生神經(jīng)脊髓及血管的損傷；若骨折椎體椎弓根和椎體前中柱完全爆裂骨折，不應(yīng)選擇經(jīng)傷椎固定。②手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，要選擇較短螺釘或萬(wàn)向釘，螺釘長(zhǎng)度最好進(jìn)入椎體后1/3~1/2，螺釘過(guò)長(zhǎng)將會(huì)使骨折塊分離移位，同時(shí)要求螺釘比上下椎體的椎弓根螺釘多預(yù)留1~2個(gè)螺紋，利于對(duì)傷椎復(fù)位發(fā)揮擠壓作用。對(duì)于傷椎椎弓根螺釘植入深度的要求是，若單純椎體前柱壓縮骨折，深度達(dá)椎體中點(diǎn)為佳；若椎體中柱壓縮骨折、前柱相對(duì)完整，深度達(dá)椎體2/3為佳；若椎體嚴(yán)重破碎，選用較短的椎弓根螺釘，固定椎弓根全長(zhǎng)并稍進(jìn)入椎體后緣為佳[17]。③手術(shù)中需要行椎管減壓時(shí)，可在切除椎板減壓后，顯露傷椎椎弓根并在直視下植入椎弓根螺釘。④通過(guò)經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，能有效防止椎間盤(pán)高度的丟失，同時(shí)利用骨折椎體向前的擠壓力，能有效防止骨折椎體移位，避免出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形。

綜上所述，采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復(fù)滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Butt MF，F(xiàn)arooq M，Mir B，et al.Management of nustable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation[J].Int Orthop，2007，31（2）：259-264.

[2]Alpantaki K，Bano A，Pasku D，et al.Thoraeolumbar burst fractures：a systematic review of management[J].Orthopedics，2010，33（6）：422-429.

[3]戴力揚(yáng).胸腰椎骨折的治療原則[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007， 23（9）：643-645.

[4]鄧信昌，李長(zhǎng)虎，李雄.傷椎置釘技術(shù)在治療胸腰椎骨折中的即時(shí)復(fù)位作用[J].河北醫(yī)藥，2009，31（23）：3214-2315.

[5]劉玖行，龍亨國(guó)，洪文躍，等.傷椎置釘植骨技術(shù)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2010，22（10）：65-66.

[6]何大川，張治軍，彭鵬，等.經(jīng)傷椎置椎弓根螺系統(tǒng)釘治療下腰椎爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（4）：383-385.

[7]李立鈞，楊明杰.后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)前路椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（2）：123-127.

[8]Park WM，Park YS，Kim K，et al.Biomechanical comparison of instrumentation techniques in treatment of thoracolumbar burst fractures：a finite element analysis[J].J Orthop Sci，2009，14（4）：443-449.

[9]Liu S，Li H，Liang C，et al.Monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22（1）：38-44.

[10]Guven O，Kocaoglu B，Bezer M，et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22（6）：417-421.

[11]張居適，孟延豐，佟杰，等.單節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：522.

[12]楊勝輝.經(jīng)傷椎固定治療骨折-脫位型胸腰椎損傷11例[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（12）：1099-1100.

[13]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：745-748.

[14]Orchowski J，Polly DW，Klemme W，et al.The effect of kyhosis on the mechanical strenght of a long－segment posterior construct using a synthetic model[J].Spine，2005，25（13）：1644-1648.

[15]Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical com-parison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation [J].J Spinal Disord，1994，7（5）：402-407.

[16]唐剛，江建明，瞿東濱，等.后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：228.

[17]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.經(jīng)傷椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（8）：664-665.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：郭靜娟）

[作者簡(jiǎn)介] 杜應(yīng)軍（1977-），男，四川省儀隴縣人，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷

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3.4 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的禁忌證

①胸腰椎骨折患者具有神經(jīng)脊髓損傷癥狀，骨折椎體中柱爆裂性骨折、椎體后緣嚴(yán)重破壞，有骨片游離至椎管前方，需前路減壓固定；②胸腰椎骨折椎體的雙側(cè)椎弓根均爆裂骨折；③骨折椎體后凸Cobb角＞45°時(shí)，為避免傷椎體內(nèi)“蛋殼樣”改變，可考慮傷椎椎體植骨，必要時(shí)前后路聯(lián)合治療；⑤陳舊性骨折；⑥病理性骨折。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)及操作關(guān)鍵要點(diǎn)

①手術(shù)前影像學(xué)檢查資料要齊全，要行胸腰椎X線片、CT片及MRI片檢查，特別是要求骨折椎體的椎弓根至少單側(cè)完整，骨折椎體至少有一側(cè)終板完整；②手術(shù)前擺體位時(shí)，要求腹部充分懸空，并利用體位復(fù)位，有利于骨折椎體恢復(fù)生理曲度；③手術(shù)時(shí)利用C型臂X線機(jī)透視定位，根據(jù)透視復(fù)位情況，調(diào)整椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)慕嵌群头较?，同時(shí)避免椎弓根螺釘植入錯(cuò)誤；④手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，螺釘選擇較短椎弓根螺釘或萬(wàn)向釘，椎弓釘長(zhǎng)度最好為30～35 mm，避免螺釘進(jìn)入椎間隙或骨折塊中，影響骨折椎體的愈合；⑤手術(shù)中行骨折復(fù)位時(shí)，首先要將連接棒預(yù)彎弧度，安裝連接棒時(shí)，要用連接棒固定器對(duì)抗連接棒旋轉(zhuǎn)，再固定傷椎并鎖緊尾帽，適當(dāng)撐開(kāi)上下椎體和傷椎間隙達(dá)到骨折復(fù)位，最后要用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折椎體高度恢復(fù)90%以上，椎體后緣弧形后壁變平直；⑥手術(shù)中是否行椎管減壓，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)脊髓損傷程度、CT片及MRI片綜合決定，若骨折椎體后緣骨塊占據(jù)椎管容積較多并有神經(jīng)脊髓受壓的癥狀，必須要求椎管減壓，在腰椎減壓時(shí)利用打入器將骨塊直接擊打復(fù)位，為神經(jīng)脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，而在胸椎該操作風(fēng)險(xiǎn)高，易損傷脊髓，故操作應(yīng)輕柔。

3.6 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的體會(huì)

①手術(shù)前一定要全面評(píng)估骨折椎體的具體骨折情況，手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，要求利用X線片、CT片及手術(shù)中C型臂X線機(jī)透視情況，調(diào)整進(jìn)釘角度及方向，若骨折位于椎體上部，則椎弓根螺釘應(yīng)靠近椎體下終板；若骨折位于椎體下部，則椎弓根螺釘應(yīng)靠近椎體上終板；若只有單側(cè)椎弓根完整，可行單側(cè)植入螺釘，避免發(fā)生神經(jīng)脊髓及血管的損傷；若骨折椎體椎弓根和椎體前中柱完全爆裂骨折，不應(yīng)選擇經(jīng)傷椎固定。②手術(shù)中植入傷椎椎弓根螺釘時(shí)，要選擇較短螺釘或萬(wàn)向釘，螺釘長(zhǎng)度最好進(jìn)入椎體后1/3~1/2，螺釘過(guò)長(zhǎng)將會(huì)使骨折塊分離移位，同時(shí)要求螺釘比上下椎體的椎弓根螺釘多預(yù)留1~2個(gè)螺紋，利于對(duì)傷椎復(fù)位發(fā)揮擠壓作用。對(duì)于傷椎椎弓根螺釘植入深度的要求是，若單純椎體前柱壓縮骨折，深度達(dá)椎體中點(diǎn)為佳；若椎體中柱壓縮骨折、前柱相對(duì)完整，深度達(dá)椎體2/3為佳；若椎體嚴(yán)重破碎，選用較短的椎弓根螺釘，固定椎弓根全長(zhǎng)并稍進(jìn)入椎體后緣為佳[17]。③手術(shù)中需要行椎管減壓時(shí)，可在切除椎板減壓后，顯露傷椎椎弓根并在直視下植入椎弓根螺釘。④通過(guò)經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定，能有效防止椎間盤(pán)高度的丟失，同時(shí)利用骨折椎體向前的擠壓力，能有效防止骨折椎體移位，避免出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形。

綜上所述，采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折行之有效，不僅使傷椎椎體高度恢復(fù)滿意，矯正后凸畸形，而且可減少椎弓根螺釘系統(tǒng)松動(dòng)、斷裂，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]Alpantaki K，Bano A，Pasku D，et al.Thoraeolumbar burst fractures：a systematic review of management[J].Orthopedics，2010，33（6）：422-429.

[3]戴力揚(yáng).胸腰椎骨折的治療原則[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007， 23（9）：643-645.

[4]鄧信昌，李長(zhǎng)虎，李雄.傷椎置釘技術(shù)在治療胸腰椎骨折中的即時(shí)復(fù)位作用[J].河北醫(yī)藥，2009，31（23）：3214-2315.

[5]劉玖行，龍亨國(guó)，洪文躍，等.傷椎置釘植骨技術(shù)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨，2010，22（10）：65-66.

[6]何大川，張治軍，彭鵬，等.經(jīng)傷椎置椎弓根螺系統(tǒng)釘治療下腰椎爆裂性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（4）：383-385.

[7]李立鈞，楊明杰.后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)前路椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（2）：123-127.

[8]Park WM，Park YS，Kim K，et al.Biomechanical comparison of instrumentation techniques in treatment of thoracolumbar burst fractures：a finite element analysis[J].J Orthop Sci，2009，14（4）：443-449.

[9]Liu S，Li H，Liang C，et al.Monosegmental transpedicular fixation for selected patients with thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22（1）：38-44.

[10]Guven O，Kocaoglu B，Bezer M，et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2009，22（6）：417-421.

[11]張居適，孟延豐，佟杰，等.單節(jié)段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：522.

[12]楊勝輝.經(jīng)傷椎固定治療骨折-脫位型胸腰椎損傷11例[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（12）：1099-1100.

[13]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.脊柱骨折經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連短節(jié)段固定的穩(wěn)定性測(cè)試[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（9）：745-748.

[14]Orchowski J，Polly DW，Klemme W，et al.The effect of kyhosis on the mechanical strenght of a long－segment posterior construct using a synthetic model[J].Spine，2005，25（13）：1644-1648.

[15]Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical com-parison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation [J].J Spinal Disord，1994，7（5）：402-407.

[16]唐剛，江建明，瞿東濱，等.后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：228.

[17]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.經(jīng)傷椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（8）：664-665.

（收稿日期：2014-03-05本文編輯：郭靜娟）

[作者簡(jiǎn)介] 杜應(yīng)軍（1977-），男，四川省儀隴縣人，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱、創(chuàng)傷

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