張弘宇+李敏+徐春冬

[摘要] 目的 研究瑞舒伐他汀與晚期支架貼壁不良的相關性。 方法 選取63例患者，將其分為治療組和對照組，其中治療組35例，支架置入術前后持續(xù)口服瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，至復查造影時；對照組28例，支架置入術前后不服或服用瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，總時間少于4周。兩組患者支架置入后即刻行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS），且在支架置入后6～9個月復查IVUS和冠狀動脈造影。兩次住院期間均檢測血清高敏C-反應蛋白（hs-CRP）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。 結果 治療組有3例患者發(fā)生晚期支架貼壁不良，共計4個部位；對照組為8例，共13個部位；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組血管外彈力膜增加面積、中膜增加面積、管腔減少面積、內(nèi)膜增生橫截面積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組兩次住院期間hs-CRP和LDL-C水平的變化顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。 結論 瑞舒伐他汀能夠降低晚期支架貼壁不良的發(fā)生率，減輕非特異性炎癥反應，降低LDL-C水平。

[關鍵詞] 瑞舒伐他??；支架貼壁不良；血管內(nèi)超聲；高敏C-反應蛋白；低密度脂蛋白膽固醇

[中圖分類號] R972[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0099-03

The effect of rosuvastatin on late stent malapposition

ZHANG Hong-yu LI Min XU Chun-dong

Department of Cardiology,the Central Hospital of Jilin City in Jilin Province,Jilin 132011,China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between rosuvastatin and late stent malapposition (LSM).Methods 63 cases of patients were divided into treatment group and control group,35 patients in treatment group were continuously taken rosuvastatin administration 10 mg qd before and after percutaneous coronary implantation (PCI).28 patients in control group were not taken rosuvastatin or taken rosuvastatin administration 10 mg qd less than 4 weeks.All cases were performed intravascular ultrasound (IVUS) immediately after PCI.And they were reexamined IVUS and angiography in 6-9 month after PCI.Serum high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) were tested during in-hospital.Results Three patients appeared LSM in treatment group,a total of 4 places.By contrast,eight patients were examined LSM in control group,a total of 13 places;two groups had significant difference (P<0.05); Increase the area of the external elastic membrane,the membrane increase the area,reducing the area of the lumen,intimal hyperplasia cross-sectional area in treatment group was less than that of the control group respectively (P<0.05).The changes of hs-CRP and LDL-C levels in treatment group were more obvious than those in control group (P<0.01).Conclusion Rosuvastatin can decrease the incidence of LSM.It also can alleviate the level of inflammatory factor and blood lipid.

[Key words] Rosuvastatin;Stent malapposition;Intravascular ultrasound;High-sensitivity C-reactive protein;Low density lipoprotein cholesterol

冠心病是致人類死亡的主要殺手之一，支架置入是治療冠心病的重要手段。但支架置入隨之而來的冠狀動脈血管再狹窄是臨床醫(yī)生最初未曾預料到的，一直以來，支架內(nèi)血栓就是心內(nèi)科醫(yī)生最為棘手的、最亟待解決的問題。新近研究表明支架貼壁不良與支架內(nèi)血栓形成密切相關。Ozaki等[1]采用光學相干斷層成像（OCT）證實，術后10個月發(fā)生支架內(nèi)血栓的患者其支架梁明顯高于貼壁良好者。Hassan等[2]研究表明，晚期支架貼壁不良組相對于支架貼壁良好組發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓的危險性升高。因此預防支架貼壁不良的發(fā)生對于減少支架血栓具有重要臨床意義。

瑞舒伐他汀具有改善血管內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細胞增殖與遷移、減少氧自由基產(chǎn)生、促進一氧化碳分泌等作用[3]，是迄今為止臨床上作用較強的他汀類，也是唯一能夠逆轉冠狀動脈硬化的他汀，成為治療冠心病的一線藥物。該藥對晚期支架貼壁不良的作用如何，目前研究尚少，本研究初步探討兩者的相關性，為防治晚期支架貼壁不良提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月～2013年6月的住院患者63例，排除標準：排除支架覆蓋不良、支架過長、支架置入前行斑塊旋切術、支架重疊、慢性閉塞病變、急性心肌梗死直接支架置入術和支架內(nèi)急性血栓、糖尿病。將63例患者分為治療組和對照組，治療組35例，男24例，女11例，平均年齡（60.25±8.78）歲，高血壓15例；對照組28例，男性16例，女12例，平均年齡（58.53±7.26）歲，高血壓11例；兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、冠狀動脈狹窄程度、置入支架數(shù)目等資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

endprint

1.2 方法

所有患者根據(jù)造影結果置入藥物洗脫支架（藥物載體為可降解多聚乳酸，涂層為雷帕霉素），入組前簽署知情同意書。治療組支架置入前后持續(xù)服用瑞舒伐他?。?0 mg/片，英國阿斯利康，生產(chǎn)批號：H20110563）10 mg，1次/d，至復查造影時。對照組支架置入術前后不服或服用瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，總時間少于4周。所有研究對象支架置入術后即刻行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS）以排除急性支架貼壁不良。在支架置入術后6～9個月復查冠狀動脈造影并行IVUS。

1.3 觀察指標

計數(shù)晚期支架貼壁不良發(fā)生例數(shù)及部位（幾處）。兩次行IVUS檢查時記錄血管外彈力膜面積、中膜面積、管腔面積、內(nèi)膜橫截面積，并計算其變化。兩次住院期間檢測血清高敏C-反應蛋白（hs-CRP）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 診斷標準

晚期支架貼壁不良診斷方法：IVUS檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈外彈力膜面積增加超過了中膜和斑塊面積增加的幅度，使支架與血管內(nèi)膜發(fā)生分離，支架金屬絲和血管壁存在間隙，并有血流通過。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組發(fā)生晚期支架貼壁不良的比較

治療組發(fā)生晚期支架貼壁不良 3例，共4處；對照組發(fā)生晚期支架貼壁不良8例，共13處；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組發(fā)生晚期支架貼壁不良的比較

2.2 兩組IVUS結果的比較

兩組除外晚期支架貼壁不良病例，治療組血管外彈力膜增加面積、中膜增加面積、管腔減少面積、內(nèi)膜增生橫截面積均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組IVUS結果的比較（mm2，x±s）

2.3 兩組hs-CRP和LDL-C的比較

兩次住院期間治療組hs-CRP和LDL-C水平的變化均顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）（表3）。

表3兩組hs-CRP和LDL-C水平的比較（x±s）

*表示兩次住院期間指標變化的差值，采用配對t檢驗，與對照組比較，*P<0.01；再次入院時間為支架置入后6～9個月

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)支架置入術后長期口服瑞舒伐他汀的患者發(fā)生晚期支架貼壁不良的概率較小，且血管外彈力膜增加面積、內(nèi)膜增生橫截面積等指標減輕程度較未服藥物者輕，證實瑞舒伐他汀可能降低晚期支架貼壁不良的發(fā)生率。

支架貼壁不良是指在支架置入術后， IVUS或OCT檢查，發(fā)現(xiàn)有1處或1處以上的支架梁與動脈管壁內(nèi)膜未能完全貼合，明顯的支架貼壁不良在造影時可見支架影與管壁之間對比劑充填的龕影，且發(fā)生部位沒有分支[4]。晚期支架貼壁不良是指在術后即刻沒有，而在6~9個月隨訪中觀察到的支架貼壁不良。實驗數(shù)據(jù)表明置入金屬裸支架（BMS）晚期支架貼壁不良的發(fā)生率為4%～5%，而置入藥物涂層支架（DES）的發(fā)生率是BMS的2.5～4.4倍[5]。晚期支架貼壁不良的發(fā)生機制目前尚不完全明確，可能有[6]：①局部血管壁正性重構，即血管外彈力膜面積的增加；②斑塊容積回縮，包括血栓溶解、斑塊消退及細胞凋亡、壞死；③抗增生作用，支架附載的抗細胞增生藥物可能阻止支架梁與血管壁之間的內(nèi)膜增生；④局部變態(tài)反應；⑤支架本身慢性回縮。Hong等[7]對發(fā)生82例晚期支架貼壁不良的患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)在隨訪過程中血管外彈力膜面積及斑塊面積較基礎測量值大[血管外彈力膜面積：（17.1±3.6） mm2比（21.4±4.8） mm2；斑塊面積：（9.3±2.5） mm2比（10.5±2.7） mm2，P<0.001]。本實驗表明瑞舒伐他汀能夠抑制內(nèi)皮、中膜以及外膜增生并減少管腔面積，與Hong[7]的研究結果一致。

hs-CRP于1930年在肺炎患者的血液中發(fā)現(xiàn)，是一種急性期全身炎癥反應的非特異性標志物。近年來，hs-CRP作為心血管疾病的重要危險因素受到人們的重視[8]。證據(jù)表明hs-CRP具有刺激巨噬細胞表達細胞因子和組織因子，促使LDL的攝入，增加泡沫細胞形成，促進炎癥時血管內(nèi)聚集和血栓形成的作用[9]。Cook等[10]對形成極晚期支架內(nèi)血栓的28例患者進行IVUS及血清學等檢查，表明hs-CRP與支架貼壁不良無明顯關系。本實驗證明瑞舒伐他汀能夠降低支架置入術后患者的血清hs-CRP水平，減輕hs-CRP所致的炎癥損傷及血栓形成。hs-CRP與支架貼壁不良的相關性尚需進一步研究。

LDL-C具有細胞毒性，通過產(chǎn)生氧自由基和多個傳導途徑誘導血管內(nèi)皮損傷，并促進血管內(nèi)膜和平滑肌細胞的增殖[11]。何玉萍等[12]證實氧化LDL損傷血管內(nèi)皮細胞，引起細胞內(nèi)游離鈣濃度升高，促使血管內(nèi)皮分泌功能失衡，促進血管平滑肌細胞增殖與遷移。20世紀80年代末出現(xiàn)的他汀成為降低LDL-C的重要藥物，臨床實驗證實他汀藥物通過降低LDL-C減少心血管事件的風險。陳玉善等[13]實驗表明藥物洗脫支架術后發(fā)生晚期支架貼壁不良的患者，有8例（72.7%）因為LDL-C水平未達標。本實驗證實了瑞舒伐他汀能夠顯著降低LDL-C水平，并且能夠抑制平滑肌細胞的過度增殖。但LDL-C水平過高是否促使晚期支架貼壁不良發(fā)生尚不明確。

綜上所述，本實驗證實瑞舒伐他汀降低支架置入術后晚期支架貼壁不良的發(fā)生率，其可能機制為抑制血管平滑肌細胞過度增殖與血管新生內(nèi)膜增生，減輕非特異性炎癥反應，減少血管內(nèi)膜損傷，減少管腔的丟失。但本實驗樣本量少，需進一步擴大樣本量探索瑞舒伐他汀與晚期支架貼壁不良的相關性，并探索具體的機制。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：郭靜娟）

[作者簡介] 張弘宇（1975-），男，副主任醫(yī)師，從事心血管專業(yè)15年，擅長介入治療

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：郭靜娟）

[作者簡介] 張弘宇（1975-），男，副主任醫(yī)師，從事心血管專業(yè)15年，擅長介入治療

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（收稿日期：2014-03-12本文編輯：郭靜娟）

[作者簡介] 張弘宇（1975-），男，副主任醫(yī)師，從事心血管專業(yè)15年，擅長介入治療

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