何春波 李延生

固定硬通道鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床療效

何春波 李延生

目的 總結固定硬通道鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的療效及應用價值。方法 回顧性分析內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院62例應用一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝行顱骨鉆孔引流手術治療慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結果 62例患者中，61例術后恢復良好，復查頭部CT血腫腔明顯縮小，臨床癥狀緩解，無并發(fā)癥。1例手術后次日自行出院，61例患者按照臨床路徑標準流程治療在6～9d出院。結論 硬通道鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫療效好，安全、創(chuàng)傷小，操作方便，縮短住院時間。

慢性硬膜下血腫；治療；硬通道

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病，傳統(tǒng)手術治療方法多需要切開頭皮，骨鉆鉆孔，并需要咬骨鉗擴大骨孔，手術時間較長，損傷較大。而新型穿刺鉆孔引流裝置-固定硬通道在臨床應用縮短手術時間，創(chuàng)傷小，臨床效果好。蒙古通遼市科爾泌區(qū)第一人民醫(yī)院2009年3月～2014年3月行固定硬通道鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫62例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院62例慢性硬膜下血腫患者，年齡42～82歲，平均年齡61歲，男55例，女7例；有明確外傷史34例，原因不明28例；臨床表現(xiàn)為肢體活動無力34例，頭痛、頭暈23例，記憶力減退、反應遲鈍、精神異常21，嗜睡5例，失語4例，2例無任何異常表現(xiàn)在體檢中發(fā)現(xiàn)。全部病例均行頭部CT或者頭部MRI檢查證實，血腫量參考文獻[1]方法計算，血腫在60～220mL之間，有14例為雙側慢性硬膜下血腫。選擇其中1例，術前狀況見圖1，術后狀況見圖2。

圖1 患者術前頭部CT（2012-5-12）

圖2 患者術后頭部CT（2012-5-17）

1.2 方法 以北京萬福特科技有限公司生產(chǎn)的YL-I型一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝行鉆孔引流，臨床有穿刺針長度25、55、70mm 3種類型套裝，硬膜下血腫應用穿刺針長度25mm的顱內(nèi)血腫清除套裝?；颊呷∨P位，術前給予安定10～20mg緩慢靜注予以鎮(zhèn)靜，1%利多卡因2～5mL局麻，選擇以頭部CT或者頭部MRI顯示血腫最厚處為穿刺點，一般鉆孔深約1.5～2cm，拔出針芯，連接引流袋，血腫較多可以間隔取2～3個穿刺點鉆孔引流，連接引流袋，根據(jù)引流液量決定引流管高度，一般將引流管抬高至距離穿刺針10～15cm處，以免過度引流，也防止引流袋液體逆向流入顱內(nèi)，術中避免過度引流。次日復查頭部CT，觀察穿刺針所在位置，如果血腫粘稠，引流不暢，對不易抽取的凝血塊用針形血腫粉碎器擊碎后清除，血腫較大粘稠的可以向血腫腔內(nèi)注入2～5萬U尿激酶閉管4～6h后開放，血腫一般引流3～5d，血腫腔明顯縮小，引流液顏色變淡后拔出一次性硬通道穿刺管，穿刺孔加壓包扎，有滲液者可在穿刺孔處縫合頭皮即可控制滲液，殘留少量血腫或者積液多可自行吸收。

2 結果

62例患者中，61例術后血腫基本清除或大部分清除，恢復良好，臨床癥狀改善，無并發(fā)癥，均治愈出院,隨訪6個月以上無復發(fā)。1例手術后次日自行出院。60例患者按照臨床路徑治療在6～9d出院，住院天數(shù)比傳統(tǒng)切開頭皮顱骨鉆孔引流住院少2～4d。

3 討論

慢性硬膜下血腫絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或者枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒或硬膜下水瘤受損出血。硬膜下出血多因顱骨骨折或變形導致腦膜血管、靜脈竇、板障靜脈損傷出血，積聚于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，同時本組中老年人腦萎縮的存在，使蛛網(wǎng)膜下腔相對擴大，導靜脈或橋靜脈拉長充盈，增加了血管的易損性；腦容積變小又使腦在顱腔內(nèi)移動度增大，當頭部受外力作用時，腦與顱骨發(fā)生速度不等的相對運動，使上述靜脈損傷出血，從而引起硬膜下血腫。還有出血外膜中含有纖維蛋白溶解酶原，可激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，故而誘發(fā)慢性出血[2]。無頭架硬通道置入技術在高血壓腦出血、慢性硬膜下血中廣泛應用,獲得良好的效果[3]。慢性硬膜下血腫的治療多采用顱骨鉆孔單孔或者雙孔引流，手術采用局麻，需要切開頭皮4～7cm左右，骨鉆鉆孔，并需要咬骨鉗擴大骨孔，術后常出現(xiàn)皮下積液、感染、張力性氣顱、急性硬膜下血腫等，發(fā)生率5.4%，死亡率1.2%，雙側或者多房性血腫需要多個切口。目前國內(nèi)外廣泛開展微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫。CT定位立體定向顱內(nèi)血腫抽吸術已經(jīng)成為治療腦血腫的一種先進方法[4]。隨著CT及立體定向技術的發(fā)展，采用硬通道技術，能快速鉆顱進入出血腔，在顱內(nèi)壓較高時，注滿生理鹽水，在密閉的條件下等量沖洗置換陳舊性血液，不僅創(chuàng)傷小、操作簡單方便，而且封閉了空氣進入出血腔的渠道，控制氣顱的發(fā)生，防止了腦復位過快，最終達到減少術后并發(fā)癥的目的。同時穿刺針自鎖固定硬通道技術，固定后針體無搖擺，不切割腦組織，密閉性能好，不滲漏，不出血[5]。而本研究采用一次性硬通道直接鉆入顱內(nèi)，顱骨與穿刺針無間隙，可以杜絕或者減少顱內(nèi)積氣，硬膜下血腫不能滲入皮下組織，減少腦脊液漏及感染的發(fā)生，多房性血腫或雙側血腫可以采用多枚硬通道穿刺針鉆孔，如出現(xiàn)引流管血塊阻塞，可用含尿激酶的生理鹽水沖管，多能恢復引流[6]。對不易抽取的凝血塊用針形血腫粉碎器擊碎后清除，同時向血腫腔內(nèi)注入2～5萬U尿激酶溶解，血腫一般引流3～5d，血腫腔明顯縮小，引流液顏色變淡后拔出一次性硬通道穿刺管，穿刺孔加壓包扎，有滲液者可在穿刺孔處縫合頭皮即可控制滲液，殘留少量血腫或者積液多可自行吸收。手術時間短，術后固定牢固，可以局部剃少許頭發(fā)，不需要切口?？傊淮涡杂餐ǖ楞@孔引流治療慢性硬膜下血腫手術操作簡單，患者只需承受1次3mm直徑點狀創(chuàng)傷，損失輕微，操作簡單安全可靠，無明顯手術禁忌證，尤其適用于伴有嚴重疾患的老年人，且手術時間短，整個手術過程5～10min可完成；療效確切，特別適宜在縣級基層醫(yī)院開展[7－8]。而且并發(fā)癥少，手術創(chuàng)傷小，值得臨床推廣。

[1] 吳恩惠.頭部CT診斷學[M].2版.北京：人民出版社，1995:96.

[2] 陳孝平,石應康,段德生.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 366.

[3] 趙奇煌,李錦平,宋英倫,等.無頭架硬通道置入治療慢性硬膜下血腫[J].中國醫(yī)藥導刊,2002,4(1):13-14.

[4] 周列民，黃如訓.腦出血血腫穿刺碎吸引流術及其影響因素（附40例分析）[J].新醫(yī)學，1995,26（1）：15-16.

[5] 李學,馬建軍,馮艷,等.急性腦干梗死患者預后影響因素分析[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(15):15.

[6] 徐茂法，陳漢廣，衛(wèi)長福.老年人雙側慢性硬膜下血腫21例診治體會[J].浙江創(chuàng)傷雜志，2007,12:129.

[7] 王榮，喬振才，徐文俊，等.53例慢性硬膜下血腫的診治體會[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003,5（2):129.

[8] 張承軍.慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)穿刺術治療（附98例報道）[J].當代醫(yī)學，2011,17（2）：89-90.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.010

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