毛湘渝

急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓的特點(diǎn)分析和治療

毛湘渝

目的 探討急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓的特點(diǎn)及治療方法。方法 選取2011年5月～2012年5月婁底市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓患者78例，分析急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓的特點(diǎn)及各治療方法的適應(yīng)證與禁忌證。結(jié)果 應(yīng)用介入溶栓治療的總有效率及患者的致殘率、死亡率均與去骨瓣減壓術(shù)治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而介入溶栓治療的患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及患者的住院時(shí)間均小于去骨瓣減壓術(shù)治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)于急性腦梗死所致的顱內(nèi)高壓應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床特征，要把握時(shí)機(jī)選擇合適的治療方法，其中介入溶栓溶栓治療臨床效果較理想。

顱內(nèi)高壓；急性腦梗死；介入溶栓治療；去骨瓣減壓術(shù)

對(duì)于急性腦梗死后重度腦水腫（如病灶區(qū)腦細(xì)胞腫脹、壞死）引起的顱內(nèi)高壓是最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥[1]。為探討急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓的臨床特點(diǎn)及治療方法，本研究回顧性分析婁底市中心醫(yī)院78例急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月～2012年5月婁底市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓患者78例（男43例，女35例），年齡18～72歲，平均（48.6±5.9）歲。根據(jù)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦梗死診出標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI、CT檢查，所有患者均明確診斷為急性腦梗死。所有患者均有顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓＞180mmH2O，臨床表現(xiàn)有嘔吐、頭疼、視力異常、意識(shí)障礙等?；颊呔懦B內(nèi)腫瘤或已形成腦疝者，顱內(nèi)有活動(dòng)性出血者，高頸段脊髓腫物或外傷急性期者，敗血癥患者，皮下組織、腰穿部皮膚急性感染者，腎功能異常者，充血性心力衰竭或肺水腫患者。

1.2 方法 所有患者在確診后，立即將頭位抬高15°～30°，以降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用常規(guī)降顱壓治療措施，包括高滲鹽水、白蛋白、速尿、甘油果糖進(jìn)行脫水治療，持續(xù)應(yīng)用5～7d。另外根據(jù)患者的具體情況治療分別采用介入治療、手術(shù)治療。

符合以下條件發(fā)病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲，入院時(shí)血壓≤180/100mmHg，無意識(shí)障礙，入院時(shí)腦CT確定無腦出血，近3個(gè)月手術(shù)史、外傷史及各系統(tǒng)出血史，發(fā)病時(shí)及發(fā)病前均無心臟疾患和心率異常，入院時(shí)檢查凝血系統(tǒng)無異常[2]的40例患者，給予介入溶栓治療。介入溶栓方法：首先行顱內(nèi)各血管造影及主動(dòng)脈弓上造影，明確梗塞血管的部位，然后根據(jù)DSA影響提示插入微導(dǎo)管，讓其頭端到達(dá)血管梗塞的位置，成功之后在局部動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)緩慢的推注尿激酶（注意：前循環(huán)≤75，后循環(huán)≤100）；一旦藥物溶栓效果不理想，則行機(jī)械開通血管，運(yùn)用球囊進(jìn)行病變部位擴(kuò)張，讓動(dòng)脈硬化斑塊貼到血管壁上，使血管腔開通擴(kuò)張。

有腦疝前期表現(xiàn)、生命體征惡化者及顱內(nèi)壓顯著升高，同時(shí)意識(shí)發(fā)生明顯改變的38例患者，立即采用去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。去骨瓣減壓術(shù)方法：以蝶骨脊為蒂，切開硬膜，對(duì)于腦搏動(dòng)微弱者，要擴(kuò)大骨窗，以中線為蒂切開硬膜。充分暴露額葉底面、前中部、顳極、顳葉底部、外側(cè)裂后，消除腦內(nèi)水腫，以達(dá)到預(yù)防腦內(nèi)血腫和止血效果。并以腦壓板向上抬起顳葉，對(duì)顳葉鉤回疝進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于腦搏動(dòng)較好者，在縫合硬膜后，還納骨瓣，對(duì)于腦搏動(dòng)較弱者，不縫合硬膜，去骨瓣減壓。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能評(píng)分評(píng)定患者的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)。根據(jù)患者的NDS及病殘程度將療效分為：（1）基本治愈：NDS減少≥90%，病殘程度0級(jí)；（2）顯效：NDS減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；（3）進(jìn)步：NDS減少18%～45%；（4）無變化：NDS減少≤18%；（5）惡化：NDS無減少甚者增加。總有效率=（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。隨訪患者1年，對(duì)比患者的死亡率和致殘率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2種不同治療方法的治療效果比較（見表1）。

表1 2種不同治療方法的治療效果比較[n(%)]

2.2 隨訪1年中患者的死亡率及致殘率比較 介入溶栓治療的患者死亡率與致殘率與去骨瓣減壓術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 3種治療方法死亡率及致殘率比較[n(%)］

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者住院時(shí)間比較 應(yīng)用介入溶栓治療術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及患者的住院時(shí)間均比去骨瓣減壓術(shù)治療的短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表3 2種治療方法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、患者住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓的臨床特點(diǎn) 急性腦梗死是臨床常見病，患者發(fā)病后由于病灶部位腦細(xì)胞的腫脹、壞死導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，發(fā)生腦疝。顱內(nèi)高壓是急性腦梗死患者最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，致死率、致殘率均較高。在腦梗死早期，因腦組織缺氧、缺血，細(xì)胞受損，致使鈉離子、鈣離子、氯離子潴留在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液滲入，從而發(fā)生細(xì)胞腫脹，即為細(xì)胞毒性水腫[3]。隨著腦組織缺血的加劇，會(huì)增加血管的通透性，破壞血腦屏障，血管內(nèi)液向外滲出，發(fā)生血管源性水腫。急性腦梗死在中晚期往往會(huì)發(fā)展成為混合性腦水腫，同時(shí)有血管源性和細(xì)胞毒性水腫。在腦梗死發(fā)病后1～3d為水腫高峰期，一些患者的水腫高峰期可持續(xù)1周。腦梗死腦水腫嚴(yán)重程度主要與梗塞面積有關(guān)系，大面積腦梗死患者的腦水腫程度較嚴(yán)重，其可導(dǎo)致中線移位，形成腦疝，而小動(dòng)脈支管梗塞則不易引起顱內(nèi)高壓[4]。在臨床表現(xiàn)方面，顱內(nèi)高壓有視乳頭水腫、嘔吐、頭痛三聯(lián)征，此外，還可能會(huì)發(fā)生意識(shí)改變，甚至昏迷。

3.2 急性腦梗死所致顱內(nèi)高血壓的處理方案 臨床上治療腦梗死顱內(nèi)高壓應(yīng)用最為廣泛的方法是高滲鹽水、白蛋白、速尿、甘露醇等進(jìn)行脫水治療。甘露醇是治療顱內(nèi)高壓的常用脫水藥物，但會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生損害，同時(shí)還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血容量不足、心功能不全等嚴(yán)重后果。另外，甘露醇的長期應(yīng)用，會(huì)致使腦組織蓄積甘露醇，特別是水腫組織，從而在水腫腦組織與血漿間產(chǎn)生反方向滲透壓，發(fā)生“反跳”現(xiàn)象[4]，進(jìn)而加重腦水腫。而高滲鹽水可通過增加細(xì)胞濃度，使細(xì)胞水分外滲，以縮小腦細(xì)胞體積的效果，達(dá)到降顱內(nèi)壓的目的。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在顱內(nèi)高壓的臨床治療中，高滲鹽水的療效較甘露醇更好，同時(shí)副作用更少。

非手術(shù)治療顱內(nèi)高壓無效時(shí)，去骨瓣減壓術(shù)是一種有效降低顱內(nèi)壓手段，但近年來，在醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步下，非手術(shù)治療顱內(nèi)高壓的有效率顯著提高，臨床應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)的頻率也有減少趨勢(shì)。去骨瓣減壓術(shù)，是通過切除頭蓋骨，對(duì)顱腔容積進(jìn)行人為改變，而為腦組織創(chuàng)造一個(gè)緩沖空間，達(dá)到降顱壓效果。

顱內(nèi)高壓由于腦梗死造成，因此治療腦梗從而除去顱內(nèi)高壓的病因，從而達(dá)到治療目的。目前，臨床上常用介入溶栓法治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)的腦梗死療效好，本研究中可見應(yīng)用該療法的患者總有效率與去骨瓣減壓術(shù)治療的總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；且死亡率和致殘率也與去骨瓣減壓術(shù)治療的患者相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但介入溶栓治療術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短、手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便易行、手術(shù)時(shí)間短、患者術(shù)住院時(shí)間較短，因此治療效率較傳統(tǒng)手術(shù)高，能夠?yàn)樘岣呋颊呱媛薁?zhēng)分奪秒。

綜上所述，對(duì)于急性腦梗死所致的顱內(nèi)高壓應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。在早期沒有禁忌證的情況下采用介入溶栓療法臨床效果肯定，患者的死亡率和致殘率均相對(duì)較低，是一種比較理想的治療腦梗死所致的顱內(nèi)高壓的手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李彬，鄂宏臣.急性腦梗死臨床治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（4）：76-77.

[2] 張玲.介入治療急性腦梗死的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(9)：631-632.

[3] 湛進(jìn)逾.急性腦梗死所致顱內(nèi)高壓的特點(diǎn)和治療[J].健康之路，2003，5(12)：201.

[4] 申曉偉，王宏勤.高滲鹽水和甘露醇治療顱內(nèi)高壓安全性和有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（12）：11-13.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.059

湖南 417000 婁底市中心醫(yī)院（毛湘渝）