鄧湘輝 王允 周虎

影響ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素調(diào)查

鄧湘輝 王允 周虎

目的 探討ICU病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)病的高危因素。方法 回顧性分析ICU病房120例呼吸機(jī)輔助呼吸2d以上的患者的臨床資料，并根據(jù)是否發(fā)生VAP分為觀察組（n=54)和對(duì)照組（n=66)。統(tǒng)計(jì)分析確定與VAP發(fā)病關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示機(jī)械通氣時(shí)間等9項(xiàng)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，與VAP發(fā)病關(guān)系密切的危險(xiǎn)因素有4項(xiàng)，分別是有基礎(chǔ)病變、兩種以上抗菌素聯(lián)用、鼻胃管腸飼、機(jī)械通氣時(shí)間。結(jié)論 有基礎(chǔ)病變、兩種以上抗菌素聯(lián)用、鼻胃管腸飼、機(jī)械通氣時(shí)間為ICU病房VAP的高危因素，對(duì)這些因素進(jìn)行重點(diǎn)防控，可有效降低VAP的發(fā)生率。

ICU；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指機(jī)械通氣48h后至拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機(jī)械通氣輔助呼吸導(dǎo)致的肺部器質(zhì)性感染性炎癥，臨床較為常見且危害嚴(yán)重，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機(jī)困難，從而延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡[1-2]。臨床上以肺組織病理學(xué)顯示和微生物學(xué)發(fā)現(xiàn)病原微生物且二者相互一致才能確診VAP，診斷困難，且對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，往往難以執(zhí)行[3]。因此，若能夠探討出VAP的高危因素，將有利于臨床診斷，且能夠指導(dǎo)臨床避免VAP的發(fā)生。本研究對(duì)VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長沙市中心醫(yī)院ICU病房收取的120例行呼吸機(jī)輔助呼吸超過2d的患者作為研究對(duì)象，并根據(jù)是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎分為觀察組(n=54)和對(duì)照組(n=66)。觀察組患者在接受呼吸機(jī)輔助呼吸均發(fā)生肺炎，其中男30例，女24例，患者年齡32～75歲，平均年齡（57.4±5.0）歲；對(duì)照組患者均為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其中有男35例，女31例，患者年齡30～81歲，平均年齡（58.4±5.6）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均簽署知情同意書，且符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）患者使用機(jī)械通氣超過2d或者拔管后2d內(nèi)出現(xiàn)癥狀；（2）呼吸道分泌物中原有病原菌培養(yǎng)陽性或分離出不同于原發(fā)病的新病原菌；（3）肺部X片提示有大片浸潤性陰影；（4）肺部聽診可聞清晰的濕羅音；（5）患者WBC升高，伴或不伴核左移，體溫升高。其中第1～3條為必須存在的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第4、5條有1條即可。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有以下情況的患者：（1）排除在行呼吸機(jī)輔助呼吸前以發(fā)發(fā)生肺炎的患者；（2）排除在機(jī)械通氣3d內(nèi)死亡或出院的患者；（3）排除近期有外傷、手術(shù)及氣管插管史的患者；（4）排除臨床資料不全的患者。

1.4 研究方法 回顧分析入選患者的臨床資料，根據(jù)

VAP的發(fā)病機(jī)制并參考相關(guān)文獻(xiàn)，選擇可能與VAP發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行比較，如年齡、性別、有在基礎(chǔ)病變、ICU住院天數(shù)、氣管切開、意識(shí)障礙、非感染性肺疾患、肺外感染、兩種以上抗生素聯(lián)用、糖皮質(zhì)激素、鼻胃管腸飼、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，正態(tài)計(jì)量資料“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可能與VAP發(fā)生相關(guān)的12項(xiàng)因素分析 回顧性分析2組患者的臨床資料，比較可能與VAP發(fā)生相關(guān)的12項(xiàng)因素，發(fā)現(xiàn)2組患者年齡、性別、是否存在肺外感染間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余因素間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)生VAP為因變量，將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，建立Logistic逐步回歸模型，從而篩選VAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有4個(gè)因素以α=0.05為顯著性水準(zhǔn)進(jìn)入回歸模型，分別為有基礎(chǔ)病變、兩種以上抗生素聯(lián)用、鼻胃管腸飼和機(jī)械通氣時(shí)間，即這4項(xiàng)為VAP發(fā)生的高危因素（見表2）。

表1 VAP發(fā)生的相關(guān)因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

ICU病房中收治的多為危重患者患者，常需要進(jìn)行輔助呼吸，機(jī)械通氣的應(yīng)用挽救了許多危重患者，但與此同時(shí)，機(jī)械通氣帶來的危害也不容忽視。VAP肺炎是指有機(jī)械通氣導(dǎo)致的一種嚴(yán)重的肺部感染，危害較重，發(fā)生率和死亡率較高。文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的患病率為40%以上，病死率為20%～30%[5-6]。VAP因其高發(fā)生率和死亡率，以及其不同于一般肺炎的診斷和治療方法，已得到醫(yī)療界的高度重視。VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)和微生物學(xué)的雙重確認(rèn)，臨床實(shí)施難度較大，會(huì)給患者帶來巨大痛苦，因此，了解VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)于準(zhǔn)確診斷具有重要意義，同時(shí)也有助于臨床使用機(jī)械通氣的過程中避免VAP的發(fā)生。本研究對(duì)可能導(dǎo)致VAP肺炎的十余項(xiàng)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)氣管切開、兩種以上抗菌素聯(lián)用、鼻胃管腸飼、機(jī)械通氣時(shí)間較長是VAP的高危因素。

機(jī)械通氣建立了人工氣道，在緩解患者病情的過程中也破壞了鼻咽腔的正常生理防御屏障，患者呼吸道粘膜損傷還導(dǎo)致咳嗽反射消失，患者無法排除呼吸道分泌物及濃痰，造成呼吸道堵塞，導(dǎo)致VAP的發(fā)生[7-8]，機(jī)械通氣時(shí)間越長，對(duì)機(jī)體自身的呼吸道的損害時(shí)間就越長，則更易發(fā)生VAP。ICU病房中有基礎(chǔ)病變的患者多合并多種并發(fā)癥，原發(fā)病累及氣管功能障礙，甚至出現(xiàn)器官衰竭，機(jī)體狀態(tài)較差，免疫力低下，更易致病菌的侵入。而機(jī)械通氣又破壞了患者正常的呼吸道，更易導(dǎo)致感染的發(fā)生，進(jìn)而出現(xiàn)VAP。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)感染多難以控制，長期的抗生素藥物使用導(dǎo)致了耐藥菌株的出現(xiàn)，造成抗感染治療困難，臨床治療必然需要聯(lián)合用藥甚至換用更加高級(jí)的抗生素，造成惡性循環(huán)；與此同時(shí)，長期使用抗生素也是體能敏感菌被殺滅，導(dǎo)致機(jī)體正常菌群失調(diào)，更增加了治療的難度，更易導(dǎo)致VAP的發(fā)生[9]。有研究顯示[10]，留置鼻管進(jìn)行腸飼營養(yǎng)支持也是VAP發(fā)生的高危因素，與本研究中的結(jié)果一致。

綜上所述，有基礎(chǔ)病變、兩種以上抗菌素聯(lián)用、鼻胃管腸飼、機(jī)械通氣時(shí)間為ICU病房VAP的高發(fā)因素，對(duì)這些因素進(jìn)行重點(diǎn)防控，可有效降低VAP的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.044

湖南 410000 長沙市中心醫(yī)院（鄧湘輝 王允 周虎）