杜曉宙 周 蕾 申亞偉

超聲診斷產(chǎn)后胎盤植入1例

杜曉宙 周 蕾 申亞偉

目的 探討超聲診斷對產(chǎn)后胎盤植入的重要性。方法 對1例胎盤植入患者的臨床表現(xiàn)及超聲診斷進(jìn)行分析。結(jié)果 彩色多普勒超聲是產(chǎn)后胎盤植入診斷及鑒別診斷的首選方法。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢查對胎盤植入診斷具有較高的準(zhǔn)確率,能夠為臨床診斷及早期診治胎盤植入提供重要的參考依據(jù)。

超聲診斷；胎盤植入；發(fā)病率

胎盤植入是指胎盤異常附著，是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來呈逐年上升的趨勢。胎盤植入常導(dǎo)致子宮穿孔、產(chǎn)后出血及感染等癥狀，嚴(yán)重者需切除子宮，因此在產(chǎn)后如能及時的對胎盤植入做出準(zhǔn)確的診斷，可以及時為臨床診斷及治療提供有效的依據(jù)，避免產(chǎn)后大出血。本研究對1例產(chǎn)后胎盤植入的超聲診斷資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

2013年來天津市泰達(dá)醫(yī)院就診的1例足月產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血不止，行超聲多普勒檢查，內(nèi)容物自行排出后做病理檢查。儀器采用：PHILIPS iu 22，探頭頻率3.5 MHz。產(chǎn)婦取仰臥位，經(jīng)腹部超聲檢查，膀胱需適度充盈，如行經(jīng)陰道超聲檢查，患者需排空尿液。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤植入到子宮肌層，胎盤與子宮肌壁間的后間隙消失，并與子宮肌層間的強回聲界面消失，彩色多普勒超聲圖像顯示胎盤與子宮肌層間可見異常血流連接。

2 病因

胎盤植入常因子宮內(nèi)膜受損，患者妊娠時，胎盤易附著于受損的內(nèi)膜處，造成胎盤蛻膜的基底層缺失，胎盤絨毛侵蝕到子宮肌層，導(dǎo)致胎盤異常種植。異常附著的胎盤與子宮肌壁無明顯的分界面，表現(xiàn)為胎盤絨毛異常侵蝕到子宮肌層，常導(dǎo)致產(chǎn)前產(chǎn)后出血、繼發(fā)感染或子宮破裂，嚴(yán)重者可危及孕婦及胎兒的生命安全。

3 病例

患者女，31歲，孕4產(chǎn)1?；颊咦阍庐a(chǎn)后因陰道不斷出血行超聲檢查。超聲顯示：子宮前位，宮體明顯增大，大小約19.7 cm×11.1 cm×5.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，肌層回聲不均勻，宮腔內(nèi)可見大小約7.3 cm×8.0 cm×3.0 cm的不均質(zhì)回聲光團(tuán)，內(nèi)以等回聲為主，周邊可見強回聲光點，CDFI示：宮底部可見肌壁血流延伸致不均質(zhì)回聲光團(tuán)處（見圖1）。雙附件區(qū)未見明顯異常回聲。超聲診斷：宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲光團(tuán)，胎盤植入可能性大。轉(zhuǎn)天患者行刮宮術(shù)后再次做超聲檢查，宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲光團(tuán)中間部較刮宮前縮小，但不均質(zhì)回聲光團(tuán)大小無明顯變化。臨床予以觀察處理，50 d后，患者自述陰道內(nèi)流出團(tuán)塊狀物體，再次行超聲檢查提示，宮體縮小，大小約7.3 cm×5.2 cm×3.9 cm，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚0.4 cm，回聲欠均勻（見圖2），原宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲光團(tuán)消失，雙附件區(qū)未見明顯異?；芈?。排出物的病理診斷為：排出物內(nèi)可見絨毛殘影伴鈣化。

圖1 胎盤植入內(nèi)血流信號

圖2 植入胎盤排出后

4 討論

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，在臨床上相對罕見，通常是指胎盤絨毛直接植入子宮肌層，并且往往會導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩期間及產(chǎn)后大出血，給母嬰的身體健康及生命安全均帶來了相當(dāng)程度的影響[1]。胎盤植入常因患者行人流術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)后、前置胎盤、多產(chǎn)及高齡孕婦等因素引起，其中前置胎盤是重要的危險因素。以往發(fā)病率約0.14‰。近年來，隨著我國刮宮次數(shù)及剖宮產(chǎn)率的不斷增加，胎盤植入的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。有文獻(xiàn)報道[2]，其患病率約為0.1%～0.5%。臨床上根據(jù)胎盤植入子宮肌層程度不同分3種類型：（1）植入較淺（胎盤僅與肌層相接觸），此種胎盤通常情況下部分胎盤可以自行剝離，但剩余部分可能會殘留于宮腔內(nèi)，需人工剝離才能脫落，因手術(shù)可剝離到部分肌層組織，故手術(shù)難度較大。超聲顯示胎盤厚度無明顯變化且子宮肌層不變薄，彩色多普勒超聲示胎盤與子宮肌壁間無穿通的血流。（2）植入較深（胎盤絨毛達(dá)子宮深部肌層），系胎盤絨毛侵入到子宮肌層，植入的胎盤不能自行剝離，如人工剝離會損傷到子宮肌層，常導(dǎo)致產(chǎn)后出血，嚴(yán)重者可危及生命，故不能輕易的行胎盤剝離術(shù)。本研究屬此類型。（3）植入更深者（胎盤絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，常侵入直腸或膀胱），胎盤絨毛侵入到肌層并穿透肌層達(dá)漿膜層，?？芍伦訉m破裂。這3種情況分別稱為胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透。因胎盤植入缺乏典型的體征及臨床表現(xiàn)， 產(chǎn)前超聲診斷往往難以區(qū)分這3種類型的植入胎盤，患者多在產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤剝離困難時才能夠被確診。

目前，彩色多普勒超聲仍是產(chǎn)后胎盤植入診斷及鑒別診斷的首選方法。二維超聲表現(xiàn)胎盤與子宮肌層間的強回聲界面消失，胎盤植入到子宮肌層，嚴(yán)重者穿透子宮肌層，侵入到肌層的胎盤多數(shù)呈強回聲。彩色多普勒超聲顯示子宮肌層與胎盤間可見異常血流連接，當(dāng)彩色多普勒血流顯像對低速血流顯示不清時，可使用彩色能量圖。對于植入胎盤的血流，彩色能量圖比彩色多普勒更有優(yōu)越性[3]。彩色多譜勒超聲對產(chǎn)后胎盤植入的診斷[4]，要注重臨床病史及臨床癥狀，注意產(chǎn)后子宮的檢查，特別是在產(chǎn)前診斷前置胎盤的患者尤其要觀察產(chǎn)后肌層的改變。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕的患者，要認(rèn)真觀察剖宮產(chǎn)切口處有無異常胎盤附著。如經(jīng)腹超聲疑似胎盤異常植入到子宮頸內(nèi)口，可用經(jīng)陰道彩超進(jìn)行檢查，經(jīng)陰道彩超可提高圖像的清晰度，通過彩色多普勒超聲觀察子宮肌層與周圍血流的情況。必要時行三維超聲檢查，可以更清楚地顯示胎盤與子宮肌壁的關(guān)系。實踐表明，三維成像技術(shù)所得到的圖像更直觀、更形象，極大地促進(jìn)了臨床醫(yī)護(hù)人員對疾病的了解程度。也方便他們制定出更科學(xué)、更合理的臨床治療方案或預(yù)案陽[5-6]。

其它影像檢查：（1）磁共振成像(MRI)：可了解胎盤植入的程度，對是否侵犯到臨近的臟器具有一定的診斷價值。理論上采用MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預(yù)測近期發(fā)生出血的可能性[7-8]。（2）內(nèi)鏡檢查：對植入更深者可行膀胱鏡、腹腔鏡或乙狀結(jié)腸的檢查。

綜上所述，超聲診斷胎盤植入時深層植入的診斷率較高，而診斷胎盤淺層植入即胎盤粘連診斷率較低，容易漏診，但對于臨床來說胎盤粘連并不一定比胎盤植入預(yù)后好，如果是部分性胎盤粘連，產(chǎn)后胎盤滯留，影響子宮收縮，剝離后的胎盤血竇開放引起出血，是產(chǎn)后大出血的原因之一[9]。為了使胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率獲得有效提高，必須多加留意存在宮腔操作史患者的胎盤后間隙，若剖宮產(chǎn)患者發(fā)生瘢痕妊娠則容易出現(xiàn)胎盤植入[10]。雖然胎盤植入的發(fā)病率較低，但常導(dǎo)致子宮穿孔、產(chǎn)后出血及感染等癥狀，嚴(yán)重者需切除子宮，如果處理不及時可致產(chǎn)婦死亡，因此結(jié)合多次人流術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)后異常出血及胎盤娩出困難等病史，加強胎盤植入的超聲診斷，同時加強孕產(chǎn)期的超聲檢查，提高該病的檢出率，可及時為臨床診斷及治療提供有效的依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.019

天津 300457 天津市泰達(dá)醫(yī)院功能檢查科 （杜曉宙 申亞偉）300454 天津市濱海新區(qū)傳染病醫(yī)院檢驗科 （周蕾）