毛團員 易倩婷

髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的臨床療效

毛團員 易倩婷

目的 觀察采用髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠端關節(jié)外骨折患者的臨床療效，探討這一治療的安全性和有效性。方法 制定納入和排除標準，在江西省上高縣中醫(yī)院2008年1月～2013年1月收治的脛骨遠端關節(jié)外骨折患者中按自愿原則篩選76例，將入選患者隨機均分為髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組（n=38）。2組除常規(guī)治療外分別給予髓內(nèi)釘手術治療和鋼板內(nèi)固定手術治療。比較2組的平均愈合時間、感染率、AOFAS評分以及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。結果 髓內(nèi)釘組AOFAS評分高于鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。髓內(nèi)釘組平均愈合時間（19．2±5．8）周、切口并發(fā)癥的發(fā)生率（5．2%）、感染率（4．7%）皆低于鋼板內(nèi)固定組（21．9±7．1）周、16．3%、15．2%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 髓內(nèi)釘手術較鋼板內(nèi)固定手術是臨床上治療脛骨遠端關節(jié)外骨折患者相對安全、有效的方案，值得廣泛推廣使用。

髓內(nèi)釘；鋼板內(nèi)固定；脛骨遠端關節(jié)外骨折；臨床療效

在臨床上脛骨遠端關節(jié)外骨折較為常見，一般情況下?lián)p傷嚴重，治療手段雖然多種多樣，包括手術治療和非手術治療，常見的手術治療有髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定及外固定等[1]。然而每種方法都有其局限性，由此引發(fā)的感染以及出現(xiàn)的畸形愈合和復位丟失問題一直困擾著骨科醫(yī)生[2]。因此，選擇治療效果相對優(yōu)越的方案尤其重要。在此，本研究采用髓內(nèi)釘手術治療對脛骨遠端關節(jié)外骨折患者所產(chǎn)生的臨床療效較鋼板內(nèi)固定手術治療相對顯著，并且安全性較高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為自愿受試者，所納入研究的76例病例皆為江西省上高縣中醫(yī)院2008年1月～2013年1月收治的經(jīng)相關影像學檢查和詳細地體格檢查確診的脛骨遠端關節(jié)外骨折患者。受試對象納入及排除標準：患者年齡18～65歲，男36例，女40例。髓內(nèi)釘組：左側骨折18例，右側骨折20例；閉合性骨折28例，開放性骨折10例，合并同側腓骨骨折29例。鋼板內(nèi)固定組：左側骨折18例，右側骨折20例；閉合性骨折26例，開放性骨折12例，合并同側腓骨骨折33例。排除伴有嚴重腎、肝等其他器官疾病的患者、腫瘤患者。

1.2 方法 按照隨機抽樣原則將所納入的病例分為髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組（n=38）。2組病例的發(fā)病時間、骨折程度及類型、性別、年齡、并發(fā)癥等因素比較差異均無統(tǒng)計學意義。2組皆給予常規(guī)治療，內(nèi)容包括對血糖、血脂、血壓進行常規(guī)控制，進行感染的防治以及電解質(zhì)平衡的維持的治療，手術前均需對患者給予踝關節(jié)和脛腓骨的一系列影像學檢查。另外，髓內(nèi)釘組給予髓內(nèi)釘手術治療，鋼板內(nèi)固定組鋼板內(nèi)固定手術治療。手術均在創(chuàng)口穩(wěn)定、腫脹減輕的情況下考慮進行；手術麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉；手術結束后給予同樣適當?shù)淖o理，將患肢抬高以及后期對患肢功能恢復的鍛煉。每月隨訪，臨床檢查和放射學檢查，直到骨折愈合。

1.3 觀察指標 評價2組治療效果的指標：平均愈合時間、感染率、AOFAS評分以及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。評估均在術后的3、6、12個月進行；美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）后足評分需在術后12個月的末次隨訪時進行。優(yōu)：＞92分，踝關節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，踝關節(jié)輕度腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時有疼痛感，步態(tài)正常，活動度為正常的1/2，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，踝關節(jié)腫脹，行走或靜息時有痛感，跛行，活動度為正常的1/2[3]。同時，還需要進行不良反應情況的觀察以及記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有獲得數(shù)據(jù)均由SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果的分析 隨訪滿1年時剩余74例患者，髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組病例分別為36、38例。通過對2組病例的對比分析可以看出，髓內(nèi)釘組AOFAS 評分高于鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。髓內(nèi)釘組骨折平均愈合時間、切口并發(fā)癥的發(fā)生率、感染率皆低于鋼板內(nèi)固定組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 2組發(fā)生心臟缺血的概率比較[n（%）]

2.2 不良反應 2組均有一定不良反應的發(fā)生，隨著術后的康復治療可逐漸好轉，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

骨折一般是由強大的外力沖擊或者從高處墜落傷等引起的高能量損傷，開放性骨折少見[4]。脛骨遠端骨折是臨床實踐中會經(jīng)常遇到的骨科疾病，因其自身的解剖特點，決定了其治療是創(chuàng)傷骨科的研究重點和熱點[5]。脛骨遠端骨折多是由于脛骨遠端受軸向、側方及旋轉的力量共同引起。因為其位于干骺端，此處易發(fā)生骨折，并且脛骨嵴及前內(nèi)側無肌肉附著，僅由皮膚附著，遭受暴力較大時易成為開放骨折，增加感染的機會[6]。目前可以采用交鎖髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、外固定架來治療脛骨遠端關節(jié)外骨折。按照解剖學的劃分，脛骨遠端骨折包括不經(jīng)過踝關節(jié)的脛骨干骨折和累及踝關節(jié)的Pilon骨折[7]。

在對骨折的影像學評估過程中，X片應包括后位、側位和內(nèi)外側斜位，CT的三維重建可獲得骨折立體圖像，二維重建可更好的顯示復雜的骨折線和骨塊在多維方向上的移位[8]，進而能夠很好地輔助醫(yī)生的手術治療和了解術后的恢復情況。

脛骨遠端骨折的治療包括手術治療和非手術治療。非手術治療臥床時間長，護理難度大，傷后并發(fā)癥多[9]，因此手術治療引起了人們的廣泛關注，內(nèi)固定技術更勝。研究中這兩種內(nèi)固定方法皆具有術中出血較少、手術創(chuàng)傷較小、術后骨折平均愈合時間相對較短的特點。其中髓內(nèi)釘又包括靜力、動力2種類型，對于粉碎性骨折的病人，不論粉碎程度，髓內(nèi)釘都可穩(wěn)固固定。

本研究結果表明，髓內(nèi)釘手術對脛骨遠端關節(jié)外骨折患者較鋼板內(nèi)固定手術具有顯著的臨床療效，而且出現(xiàn)嚴重不良反應較少，安全性相對較高，值得臨床上積極采用。在今后的研究中應該進一步探索其局限性，不斷完善，不斷改進。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.032

江西 336400 江西省上高縣中醫(yī)院骨科（毛團員 易倩婷）