李勝華

質(zhì)子泵抑制劑在胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)相關(guān)性出血中的預(yù)防作用

李勝華

目的 分析質(zhì)子泵抑制劑在胃部內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）相關(guān)性出血中的預(yù)防作用。方法 2010年9月～2013年6月中山市石岐蘇華贊醫(yī)院收治的消化道癌前病變及早期癌癥患者73例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=36）和對(duì)照組（n=37）。觀察組在術(shù)前1 d、手術(shù)日上午及術(shù)后使用泮托拉唑；對(duì)照組僅在術(shù)后使用泮托拉唑。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天復(fù)查胃鏡，檢測(cè)胃液pH值，并記錄2組術(shù)中及術(shù)后延遲性出血的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)前，觀察組的胃液pH值（7．33±1．03）顯著高于對(duì)照組（4．39±1．25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；術(shù)后第1天、術(shù)后第7天，2組胃液pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中出血1例（占2．8%），術(shù)后延遲出血4例（占11．1%）；對(duì)照組術(shù)中出血7例（占18．9%），術(shù)后延遲出血3例（占8．1%）；2組術(shù)中出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；而術(shù)后延遲出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑能減少胃部ESD術(shù)中出血，但并不能減少術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；質(zhì)子泵抑制劑；出血；預(yù)防

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）臨床應(yīng)用廣泛，其主要手術(shù)適應(yīng)證是消化道癌前病變及早期癌癥的處理。與內(nèi)鏡下切除術(shù)（EMR）相比，ESD具有切除病灶范圍較大、可獲取完整病理標(biāo)本、局部病灶復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但是ESD相關(guān)性出血的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于EMR[1]。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，術(shù)后使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與H2受體阻斷劑（H2RA）可有效預(yù)防ESD術(shù)后潰瘍出血的發(fā)生[2]，但少有術(shù)前應(yīng)用PPI預(yù)防ESD相關(guān)性出血的報(bào)道。我們對(duì)收治的具有ESD適應(yīng)證的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在探討術(shù)前使用PPI預(yù)防ESD相關(guān)性出血的有效性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ESD手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：2010年9月～2013年6月中山市石岐蘇華贊醫(yī)院收治的消化道癌前病變及早期癌癥患者73例，參考日本胃癌治療指南[3]內(nèi)鏡下切除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無潰瘍的黏膜內(nèi)分化型腺癌及中重度異型增生；(2)最大徑≤3 cm伴潰瘍的黏膜內(nèi)分化型腺癌；(3)最大徑≤2 cm不伴潰瘍的黏膜未分化型腺癌；(4)最大徑≤3 cm不伴潰瘍的SMl(侵及黏膜下層上1/3)黏膜下層分化型腺癌。入組患者在ESD術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡及全腹部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)病變局限于黏膜層或SMl黏膜下層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在凝血功能障礙患者；（2）合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病不能耐受ESD者；（3）超聲內(nèi)鏡或CT提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶患者。患者術(shù)前1周停用口服抗凝藥物，完成血常規(guī)、血型、凝血功能檢查。告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，簽署知情同意書。

共納入73例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組36例，男21例，女15例，平均年齡（56.8±10.1）歲；病灶大小：＞2 cm者17例，≤2 cm者19例。對(duì)照組37例，男23例，女14例，平均年齡（58.1±11.5）歲；病灶大?。海? cm者19例，≤2 cm者18例。2組患者性別比例、年齡、病灶大小間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 在ESD術(shù)前1 d，觀察組服用泮托拉唑鈉腸溶片1次，劑量40 mg；在手術(shù)日上午，靜脈滴注泮托拉唑針劑40 mg。對(duì)照組術(shù)前不使用泮托拉唑。術(shù)后當(dāng)天，2組均性泮托拉唑針劑40 mg靜脈滴注，術(shù)后第1～3天，行泮托拉唑40 mg靜脈滴注，從術(shù)后第4天開始改為泮托拉唑鈉腸溶片40 mg口服，用至術(shù)后第7天。

1.2.2 ESD 患者均由同一位醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)均在氣管插管全身靜脈麻醉下完成，采用Olympus GIF-Q 260電子胃鏡；先采用內(nèi)鏡檢查確定病變位置，行美藍(lán)或0.1%～0.4%靛胭脂染色，然后應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡確定病變位于黏膜層或黏膜下層。病變位于黏膜層時(shí)于病變黏膜下注射含美藍(lán)的甘油果糖溶液，再用針形切開刀標(biāo)明切除邊界及范圍。先用針形刀開口，再用IT刀進(jìn)行切開、剝離，與其下方正常的黏膜下層逐步剝離。術(shù)中出血時(shí)用IT刀或熱活檢鉗進(jìn)行電凝止血；若出血不止可用止血夾止血。盡量完整剝離病變，剝離困難可用圈套器協(xié)助電切。術(shù)后固定標(biāo)本，直接送至病理科進(jìn)行病理檢查。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后第1、7天復(fù)查胃鏡，抽取胃液檢測(cè)pH值，記錄2組術(shù)中出血及術(shù)后延遲性出血的發(fā)生情況。ESD相關(guān)性出血分為術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。術(shù)中出血指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血經(jīng)內(nèi)鏡下止血仍維持1 min以上。遲發(fā)性出血指ESD術(shù)后30 d內(nèi)出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后pH值 術(shù)前，觀察組的胃液pH值（7.33± 1.03）顯著高于對(duì)照組（4.39±1.25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1、7天，2組胃液pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)中出血率和術(shù)后遲發(fā)性出血率 觀察組術(shù)中出血1例（占2.8%），術(shù)后延遲出血4例（占11.1%）；對(duì)照組術(shù)中出血7例（占18.9%），術(shù)后延遲出血3例（占8.1%）；2組術(shù)中出血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后延遲出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。2組均無術(shù)后大出血導(dǎo)致死亡病例。

3 討論

以往，對(duì)于消化道早期癌及癌前病變，通常采用EMR手術(shù)進(jìn)行治療，但其具有切除病灶范圍較小、局部病灶復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的研究發(fā)展，ESD現(xiàn)已取代EMR成為消化道早期癌及癌前病變的主要治療手段，與傳統(tǒng)EMR相比，ESD具有切除病灶范圍較大、可獲取完整病理標(biāo)本、局部病灶復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。隨著ESD手術(shù)的廣泛開展，其弊端也逐漸顯現(xiàn)，因?yàn)镋SD手術(shù)范圍較大、深及富有血管的黏膜下層甚至淺肌層，因此ESD術(shù)中、術(shù)后出血的發(fā)生率也較高[7]，嚴(yán)重限制和影響了ESD的推廣應(yīng)用。因此，如何預(yù)防和控制ESD相關(guān)性出血成為醫(yī)務(wù)人員棘手的問題。

許多文獻(xiàn)報(bào)道，PPI可明顯減少遲發(fā)性出血的發(fā)生率的作用與其提高胃內(nèi)pH值的功效有關(guān)[8-9]，因?yàn)槟獧C(jī)制依賴于pH值，pH值在＞6時(shí)血小板才能有效聚集，血栓才能形成，才可有效止血。研究結(jié)果顯示，PPI強(qiáng)大、徹底的抑酸作用可能與其抑制了H+-K+交換，維持胃腸道黏膜細(xì)胞內(nèi)外以及血管內(nèi)外的離子平衡，抑制胃泌素、乙酰膽堿、組胺等引起的酸分泌有關(guān)，從而有效減低了潰瘍部位血管出血的發(fā)生[2]。本研究結(jié)果顯示，泮托拉唑提前到術(shù)前1 d使用，觀察組術(shù)前胃液pH值顯著高于對(duì)照組，說明早期應(yīng)用PPI，在術(shù)前即可有效提高胃內(nèi)pH值，提供胃內(nèi)凝血及血小板聚集的環(huán)境。

有學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，病灶大小是ESD發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素之一[10]，因此，筆者對(duì)病灶大小是否影響ESD相關(guān)出血進(jìn)行了探討。本研究結(jié)果提示，無論病灶大小，觀察組ESD術(shù)中出血比例均明顯低于對(duì)照組，而ESD遲發(fā)性出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析認(rèn)為出現(xiàn)這樣的結(jié)果可能因?yàn)橐韵虑闆r：病灶大小是ESD遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病灶＞2 cm時(shí)，ESD遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)度明顯升高，早期應(yīng)用PPI的益處被出血風(fēng)險(xiǎn)所掩蓋。而病灶＜2 cm時(shí)，遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)度相對(duì)較低，而早期應(yīng)用PPI的益處未能顯現(xiàn)導(dǎo)致。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.014

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