唐明敏 周 竹 譚向來(lái) 孔露嬌 何苗苗 白云凱

體外循環(huán)心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析※

唐明敏 周 竹 譚向來(lái) 孔露嬌 何苗苗 白云凱

目的 探討體外循環(huán)心臟手術(shù)后并發(fā)急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素。方法 收集2012年3月至2013年2月在我院接受體外循環(huán)心臟手術(shù)454例患者的圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 454例患者中有84例發(fā)生AKI，其發(fā)生率為18.5%。高血壓、年齡、心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)中甘露醇用量、術(shù)中羥乙基用量、轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、機(jī)械輔助呼吸時(shí)間、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、術(shù)前血尿酸是體外循環(huán)心臟手術(shù)后發(fā)生AKI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而術(shù)前血肌酐、轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)前血尿酸、大動(dòng)脈阻斷時(shí)間以及左心室射血分?jǐn)?shù)為體外循環(huán)心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 行體外循環(huán)心臟手術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行更全面地評(píng)估、監(jiān)測(cè)及加強(qiáng)圍術(shù)期腎功能的保護(hù)，以預(yù)防AKI的發(fā)生。

心臟手術(shù)；體外循環(huán)；急性腎損傷；危險(xiǎn)因素

心臟手術(shù)患者中大概有80%需進(jìn)行體外循環(huán)（CPB）代替心肺功能，而急性腎損傷（AKI）是CPB術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。CPB術(shù)后一旦發(fā)生AKI將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，有文獻(xiàn)報(bào)道CPB術(shù)后AKI發(fā)病率1.5%～45.0%，病死率為27.5%～63.7%[2]。心臟手術(shù)后發(fā)生AKI后需透析治療患者的病死率并未降低反而有所增加。本研究對(duì)2012年3月至2013年2月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科實(shí)施CPB手術(shù)的454例患者進(jìn)行回顧性分析，研究CPB術(shù)后AKI的發(fā)病率，并探尋其圍術(shù)期危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月到2013年2月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科實(shí)施CPB手術(shù)的454例患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前和（或）術(shù)后腎功能指標(biāo)缺失，術(shù)后24 h病死或自動(dòng)出院。

1.2 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn) 48 h內(nèi)血肌酐（Scr）上升≥26.4 μmol/L，或較基礎(chǔ)值增加≥50%和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h）達(dá)6 h。

1.3 方法 根據(jù)是否發(fā)生AKI將患者分為AKI組和非AKI組。收集圍術(shù)期指標(biāo)：性別、年齡、民族、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、術(shù)前血肌酐、術(shù)前血尿酸、術(shù)前心功能、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前血紅蛋白濃度、術(shù)中甘露醇使用量、術(shù)中羥乙基使用量、術(shù)中血液稀釋度、轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、灌注壓、術(shù)后最高血肌酐濃度、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、機(jī)械輔助呼吸時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料的組間分析采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料不同組別之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，臨床指征采用非條件logistic多因素回歸分析。所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0軟件處理，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所統(tǒng)計(jì)的454例患者中有84例發(fā)生AKI，其發(fā)生率為18.5%，即AKI組84例和非AKI組370例。AKI組和非AKI組的結(jié)果，提示高血壓、年齡、心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)、術(shù)中甘露醇使用量、術(shù)中羥乙基使用量、轉(zhuǎn)流時(shí)間、大動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、術(shù)前血尿酸濃度、術(shù)前血肌酐兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而性別、民族、是否患糖尿病及COPD、術(shù)前血紅蛋白濃度、血液稀釋度、灌注量在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

多因素分析采用非條件logistic回歸對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立危險(xiǎn)因素的篩選，以單因素中篩選到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量為其自變量，是否患AKI則作為因變量，采用逐步回歸的方法對(duì)變量進(jìn)行篩選，可見(jiàn)術(shù)前肌酐（P＜0.01）、轉(zhuǎn)流時(shí)間（P=0.006）、術(shù)前尿酸（P=0.002）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（P=0.003）以及左心室射血分?jǐn)?shù)（P=0.009）提示可能是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

本研究顯示，CPB術(shù)后AKI的發(fā)生率為18.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。筆者研究顯示，術(shù)前患有高血壓者更易發(fā)生AKI，可能由于長(zhǎng)期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮以及腎動(dòng)脈硬化，在術(shù)前可能存在腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位減少，在行CPB術(shù)后更易發(fā)生AKI。年齡可能為AKI的危險(xiǎn)因素，年齡越大其AKI的發(fā)生率相對(duì)越高，這與Lombardi等[3]研究一致，這可能是因?yàn)槔夏耆说哪I臟儲(chǔ)備能力下降，在低灌注后更容易發(fā)生AKI。左心室射血分?jǐn)?shù)是心功能的重要指標(biāo)，本研究顯示術(shù)前心功能越差、左室射血分?jǐn)?shù)越低，術(shù)后AKI發(fā)生率越大，術(shù)前心功能聯(lián)合左室射血分?jǐn)?shù)可預(yù)測(cè)術(shù)后是否發(fā)生AKI，這與Bove等[4]的研究一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中大量使用甘露醇、羥乙基淀粉，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生AKI，雖然甘露醇有擴(kuò)張血管、增加總腎血流量和容質(zhì)清除作用，但高濃度甘露醇可使腎血管收縮，若長(zhǎng)時(shí)間、大劑量、高濃度靜脈輸入，可引起AKI的發(fā)生；許鐘燁等[5]研究也發(fā)現(xiàn)甘露醇是腦外傷患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zarychanski 等[6]研究顯示，在重癥患者中使用羥乙基淀粉和其他復(fù)蘇液相比，羥乙基淀粉可顯著增加患者病死率和發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 入選因素的單因素分析結(jié)果(±s)

表1 入選因素的單因素分析結(jié)果(±s)

注：1 mmHg=0.133kPa

變量 非AKI組(n=370) AKI組(n=84) χ2/t值P值性別(男/女) 173(80.5)/197(82.4) 42(19.5)/42(17.6)0.2670.606民族(漢/少數(shù)) 304(81.1)/66(83.5) 71(18.9)/13(16.5)0.2660.606高血壓(無(wú)/有) 358(82.9)/12(57.1) 75(17.1)/9(42.7) 7.2220.007糖尿病(無(wú)/有) 367(81.4)/3(100.0) 84(18.6)/0(0.0) - 1.000 COPD(無(wú)/有) 367(81.4)/3(100.0) 84(18.6)/0(0.0) - 1.000年齡(歲) 34±18 45±18 -4.0910.000心功能 2.1±0.6 2.4±0.6 -4.3110.000左室射血分?jǐn)?shù)(%) 65±13 59±11 3.9460.000術(shù)前血紅蛋白(g/L) 142±19 143±19 -0.4710.638甘露醇使用量(ml) 68±54 97±51 -4.4770.000羥乙基(ml) 742±298 824±401 -2.1310.034血液稀釋度(%) 65±6 64±6 1.450.145灌注壓(mmHg) 71±21 69±23 0.7460.456轉(zhuǎn)流時(shí)間(min) 95±50 141±74 -6.9130.000主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)61±40 89±58 -4.8330.000心臟停搏時(shí)間(min) 66±44 93±57 -4.4950.000機(jī)械輔助呼吸時(shí)間(h)13±11 25±31 -6.0200.000監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間(h) 44±27 62±36 -4.9780.000術(shù)前血尿酸(μmol/L) 345±105 406±127 -4.5020.000術(shù)前血肌酐(μmol/L) 55±17 79±16 -9.7640.000

表2 入選因素的多因素分析

本研究還發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟停搏時(shí)間、機(jī)械輔助呼吸時(shí)間越長(zhǎng)其術(shù)后AKI的發(fā)生率越大，提示上述4個(gè)時(shí)間因素可能為術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，Kumar等[2]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)流時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后AKI的發(fā)生率越高。尿酸是嘌呤的代謝產(chǎn)物，血尿酸濃度升高可導(dǎo)致血管收縮、腎小球高壓，是腎功能損害的危險(xiǎn)因素之一。血尿酸水平高者術(shù)后AKI發(fā)生率高，提示血尿酸水平可能是術(shù)后AKI的危險(xiǎn)因素。

性別是一個(gè)有爭(zhēng)議的因素，衡艷艷等[7]研究男性可能更易導(dǎo)致AKI的發(fā)生；而Thakar等[8]研究顯示女性可能更易發(fā)生AKI，但本研究未發(fā)現(xiàn)性別與AKI有相關(guān)性，這可能與人種、地域、環(huán)境等有關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，民族、糖尿病、COPD、灌注壓、術(shù)前血紅蛋白及血液稀釋度與心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，這可能與本研究為單中心、小樣本等有關(guān)。Karkouti等[9]發(fā)現(xiàn)術(shù)前貧血是心臟手術(shù)后AKI發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，但本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白與心臟手術(shù)有相關(guān)性，這可能與所研究對(duì)象長(zhǎng)期處于高原生活其血紅蛋白濃度較一般地區(qū)高有關(guān)。

多因素回歸分析顯示，CPB心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為左室射血分?jǐn)?shù)過(guò)低、術(shù)前血尿酸濃度升高、術(shù)前血肌酐水平增高及轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)?？傊?，AKI是CPB心臟手術(shù)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后一旦發(fā)生AKI將使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，其病死率將大大增加。因此，在臨床上對(duì)進(jìn)行CPB心臟手術(shù)患者應(yīng)盡早評(píng)價(jià)圍術(shù)期發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，術(shù)前盡可能的調(diào)整心功能，術(shù)中盡量縮短轉(zhuǎn)流時(shí)間及大動(dòng)脈阻斷時(shí)間，對(duì)高危人群圍術(shù)期應(yīng)更嚴(yán)密檢測(cè)腎功能，并及時(shí)給予臨床處理，對(duì)降低體外循環(huán)心臟手術(shù)患者并發(fā)急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

[1] Rosamond W,Flegal K,Friday G,et al.Heart disease and stroke statistics-2007update:a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J].Circulation,2007,115(5):169-171.

[2] Kumar AB,Suneja M.Cardiopulmonary bypass-associated acute kidney injury[J].Anesthesiology,2011,114(4):964-970.

[3] Lombardi R,Ferreiro A.Risk factors profile for acute kidney injury after cardiac surgery is different according to the level of baseline renal function[J].Ren Fail,2008,30(2):155-160.

[4] Bove T,Calabro MG,Landoni G,et al.The incidence and risk of acute renal failure after cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2004,18(4):442-450.

[5] 許鐘燁,方呂,陳波斌,等.甘露醇是腦外傷患者發(fā)生急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[J].中華腎臟病雜志,2010,26(4):264-271.

[6] Zarychanski R,Abou-Setta AM,Turgeon AF,et al.Association of Hydroxyethyl Starch Administration With Mortality and Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients Requiring Volume ResuscitationA Systematic Review and Meta-analysis Hydroxyethyl Starch and Outcomes in Critically Ill[J].JAMA, 2013,309(7):678-688.

[7] 衡艷艷,方藝,鐘一紅,等.1 113例心臟瓣膜置換手術(shù)后急性腎損傷的臨床分析[J].中華腎臟病雜志,2011,27(3):181-185.

[8] Thakar CV,Liangos O,Yared JP,et al.ARF after open-heart surgery: Influence of gender and race[J].Am J Kidney Dis,2003,41(4):742-751.

[9] Karkouti K,Wijeysundera DN,Yau TM,et al.Influence of erythrocyte transfusion on the risk of acute kidney injury after cardiac surgery differs in anemic and nonanemic patients[J].Anesthesiology, 2011,115(3):523-530.

R692.5

A

1673-5846(2014)07-0068-03

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明 650032

云南省科技廳與昆明醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合基金項(xiàng)目（2011FB180）

唐明敏（1987-），在讀研究生，主要從事腎臟病學(xué)臨床工作

周竹，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：zhouzhu21@163.com