徐 貞

門診抗菌藥物處方點評與典型處方分析

徐 貞

目的 通過對門診抗菌藥物處方中常見不合理用藥的分析，進(jìn)一步提高臨床合理用藥水平。方法 對無錫市中醫(yī)醫(yī)院2013年下半年門診14 761張抗菌藥物處方進(jìn)行點評、統(tǒng)計和分析。結(jié)果 有316張?zhí)幏酱嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，占全部抽查處方比率為2.1%，其中最多為用法用量不適宜，占不合理處方的37.7%。結(jié)論 無錫市中醫(yī)醫(yī)院門診抗菌藥物處方使用情況基本合理，但仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

門診處方；抗菌藥物；處方點評；處方分析

當(dāng)今社會，不合理用藥已成為越來越受關(guān)注的問題。為提高抗菌藥物處方質(zhì)量，無錫市中醫(yī)醫(yī)院門診開展抗菌藥物處方專項點評工作，以促進(jìn)臨床合理用藥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年下半年無錫市中醫(yī)醫(yī)院每月隨機抽取門診抗菌藥物電子處方，按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定進(jìn)行點評，旨在為臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥提供依據(jù)。

1.2 點評方法 根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范，對處方進(jìn)行點評、統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果 點評發(fā)現(xiàn)不合理處方316張，占所有抽查處方的2.1%，單張?zhí)幏接卸嗵幉缓侠韮H計為1張不合理處方。316張不合理處方中，依次為用法用量不適宜、無用藥指征、藥物選擇不恰當(dāng)、給藥間隔不適宜、停止用藥時間不適宜、處方缺項、診斷不確切、未遵循聯(lián)合用藥原則等，見表1。

表1 抗菌藥物處方專項點評問題統(tǒng)計(n=316)

2.2 分析 經(jīng)分析，以上處方不合理問題可以主要歸納成三類，即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方。

2.2.1 不規(guī)范處方 不規(guī)范處方包括處方缺項：年齡、性別等18例及診斷不確切15例。

我院處方缺項發(fā)生較少，原因是采用電子處方系統(tǒng)后，處方的前記部分是患者在辦理就診病歷卡時錄入的，在患者辦理病歷卡時便采集相應(yīng)基本信息，患者掛號后，醫(yī)生只需選擇患者的姓名或ID號，處方前記中的各項信息如年齡、性別、就診日期、就診科室等可由信息系統(tǒng)自動補充完整。同時，通過醫(yī)生工作站開具處方，不規(guī)范的藥品名稱或不正確的藥品規(guī)格等現(xiàn)象均無法再出現(xiàn)。這樣既給醫(yī)師開具處方帶來了便利，又使簡單錯誤得以避免，減輕了藥師在處方點評中基本信息的審核工作。

診斷不確切處方包括診斷感染時，未注明感染部位，其為診斷的要素之一，例如上呼吸道感染、胃腸道感染或其他感染主要的致病菌完全不同，若不注明，不利于藥師對處方的審核；其他的不確切診斷如外感、咳嗽等中醫(yī)診斷，使用抗菌藥物時，醫(yī)師應(yīng)將西醫(yī)診斷同時注明。

2.2.2 用藥不適宜處方 藥物選擇不恰當(dāng)：例1，診斷為痤瘡，選擇頭孢克洛分散片治療，因β-內(nèi)酰胺類藥物很難滲透到毛囊、皮脂腺，指南推薦使用四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類或磺胺類藥物[1]。例2，診斷為幽門螺桿菌（Hp）感染，選擇阿莫西林舒巴坦匹酯膠囊，抗Hp治療選擇阿莫西林即可，無需選擇加酶抑制劑的復(fù)方阿莫西林，酶抑制劑對根治Hp無增效作用，反而增加肝腎負(fù)擔(dān)[2]。例3，診斷為膀胱炎，選擇地紅霉素腸溶片治療，其抗菌譜未覆蓋膀胱炎常見的致病菌，同時在尿液中濃度極低，但選擇此藥物不利于膀胱炎的治療。

給藥間隔不適宜：例1，頭孢地尼膠囊0.2 g qd使用不合理，按照說明書用法應(yīng)每天3次使用；若患者伴有腎功能不全等其他情況，應(yīng)在診斷中注明。例2，阿奇霉素（0.125 g tid）使用不合理，其半衰期超過40 h，每日頓服即可，每天3次使用給患者帶來不必要的麻煩，不利于保持患者依從性。

停止用藥時間不適宜：例1，診斷為上呼吸道感染，開具羅紅霉素緩釋片3盒，共可服21 d，抗菌藥物使用時間過長。

給藥途徑不恰當(dāng)：例1，金霉素眼膏不為口服，可能為筆誤。例2，處方中阿莫西林舒巴坦3 g+250 ml 0.9%氯化鈉注射液給藥途徑為靜脈推注，可能為醫(yī)師筆誤。

無聯(lián)合用藥指征：例1，診斷為尺骨開放性骨折使用頭孢西丁+替硝唑注射液，預(yù)防用藥品種過多，頭孢西丁可覆蓋厭氧菌，若僅為預(yù)防感染使用，無需加用替硝唑注射液。

未遵循聯(lián)合用藥原則：例1，處方診斷急性扁桃體周圍炎，使用阿莫西林舒巴坦注射液、替硝唑注射液、左氧氟沙星注射液三種抗菌藥物聯(lián)合使用，抗菌藥物品種過多?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出，“聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。經(jīng)驗治療一般選擇1～2種抗菌藥物，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。例2，診斷支氣管炎，開具阿奇霉素腸溶片以及地紅霉素腸溶片，這兩種藥均為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，聯(lián)合用藥不適宜，建議選擇其他種類的抗菌藥物，如β-內(nèi)酰胺類，與其中一種大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用。

用法用量不適宜：例1，阿莫西林克拉維酸鉀每天2次用于41歲成人，用量偏小，應(yīng)2～4片bid使用。例2，診斷前列腺炎，開具頭孢克肟膠囊50 mg bid使用。處方中頭孢克肟膠囊劑量偏低，建議100 mg bid使用，嚴(yán)重感染可加倍，前列腺為藥物不易穿透的部位，更不建議低劑量使用抗菌藥物。

有輕微的不良反應(yīng)：例1，左氧氟沙星在尿液pH＞7時易出現(xiàn)結(jié)晶尿，此患者同時開具左氧氟沙星與碳酸氫鈉片，兩者盡量不予同時使用更為安全；若必須使用，要注意將兩種藥物給藥時間間隔開，并提醒患者多飲水，每日尿量＞1 200 ml，避免結(jié)晶尿的發(fā)生。

2.2.3 超常處方 點評中出現(xiàn)的超常處方為無用藥指征的處方，在患者患有其他合并疾病時，部分醫(yī)師未將診斷標(biāo)注完全，使處方不合理，無用藥指征。醫(yī)生對患者的臨床診斷可以反映出一個醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，同時還有非常嚴(yán)肅的法律意義，也是判斷一張?zhí)幏绞欠窈侠淼幕A(chǔ)，并關(guān)乎患者的利益，所以認(rèn)真對待診斷的書寫是醫(yī)生素質(zhì)的具體體現(xiàn)，以期能夠嚴(yán)格按規(guī)定填寫。

3 討論

處方點評是了解臨床用藥水平的重要手段，通過處方點評能夠發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，并及時采取針對性干預(yù)措施，不斷提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，并強調(diào)處方質(zhì)量的重要性，增強醫(yī)師、藥師工作責(zé)任心，養(yǎng)成專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。對處方中存在的問題及時告知各科室及個人，并采取相應(yīng)的處罰措施；對處方合格率高的科室或個人有所獎勵。處方點評工作可以激勵藥學(xué)人員加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高自身內(nèi)涵，充分體現(xiàn)藥學(xué)人員專業(yè)技術(shù)能力。只要通過各個方面的共同努力，才能實現(xiàn)合理用藥中“安全、有效、經(jīng)濟”的理念。

[1] 郝飛.《2008年中國痤瘡治療指南(討論稿)》抗生素應(yīng)用解析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,5(25):13-14.

[2] 潘秀珍,彭孝,如潔.幽門螺桿菌對抗生素耐藥研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(8):806-813.

R95

A

1673-5846(2014)07-0029-03

無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫 214000