黃 琪 盛朝暉 彭 洋 曹俊華

圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況調(diào)查與分析

黃 琪 盛朝暉 彭 洋 曹俊華

目的 分析外科圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 抽取我院2013年外科圍術(shù)期使用抗菌藥物病例，對不合理用藥的病例進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 抽查病例740份，不合理應(yīng)用抗菌藥物病例218份，占29.5%（218/740）。其中Ⅰ類手術(shù)切口病例222份，不合理應(yīng)用抗菌藥物病例43份，占19.4%（43/222）；Ⅱ類手術(shù)切口346份，不合理應(yīng)用抗菌藥病例127份，占36.7%（127/346）；Ⅲ類手術(shù)切口172份，不合理應(yīng)用抗菌藥病例48份，占27.9%（48/172），Ⅰ類手術(shù)切口不合理應(yīng)用率明顯低于Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)（P＜0.05）。結(jié)論 我院外科圍術(shù)期抗菌藥物使用情況總體較好，Ⅰ類切口手術(shù)不合理用藥現(xiàn)象明顯低于其他類別手術(shù)。

圍術(shù)期；抗菌藥物；不合理應(yīng)用；分析

抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的重點(diǎn)，在外科領(lǐng)域，合理選擇抗菌藥物可防止發(fā)生手術(shù)野和切口以外的感染，使手術(shù)感染率大大降低。為了全面了解我院圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥合理情況，同時評估PDCA循環(huán)對清潔手術(shù)預(yù)防用藥管理的成效，對2013年1月至12月我院740份手術(shù)出院病歷預(yù)防性用藥情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，對其中218份典型不合理使用抗菌藥物的病歷進(jìn)行分析點(diǎn)評，為醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2013年1月至2013年12月圍術(shù)期使用抗菌藥物病歷740份。

1.2 方法 制訂統(tǒng)一的調(diào)查表格，記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、診斷、切口類別、抗菌藥物的使用詳細(xì)情況（包括術(shù)前給藥時機(jī)、用藥名稱、單次劑量、給藥途徑、用藥療程、更換藥品及聯(lián)合用藥等信息），記錄不合理因素，統(tǒng)計不合理情況。數(shù)據(jù)利用Excel 2003進(jìn)行初步處理、SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，使用χ2檢驗。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》、衛(wèi)生管理部門抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)對抗菌藥物的合理使用要求，以及藥品說明書，對每份調(diào)查表中抗菌藥物的使用情況進(jìn)行合理性評價。評價內(nèi)容包括適應(yīng)證、藥物選擇、用藥時機(jī)、用法用量、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥物、禁忌證等[1]，評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 外科圍術(shù)期使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 一般情況 740份外科圍術(shù)期使用抗菌藥物病歷，男361例，女379例；年齡最小5歲，最大96歲，平均年齡（46±19）歲；普通外科127份，婦產(chǎn)科188份，骨外科 201份，眼耳鼻喉科138份，泌尿外科30份，神經(jīng)外科46份，口腔科8份，疼痛科2份。

2.2 抗菌藥物使用情況 740份使用抗菌藥物的病歷中，51份為治療性用藥，689份為預(yù)防性用藥。使用抗菌藥物共涉及13類 27個品種，單聯(lián)用藥占83.8%（620份），二聯(lián)用藥16.2%（120份），無三聯(lián)及以上用藥。根據(jù)DDDs用藥頻次前10的藥物依次是頭孢替安290份、頭孢硫脒164份、五水頭孢唑林鈉123份、奧硝唑123份、頭孢孟多69份、哌拉西林他唑巴坦44份、頭孢美唑44份、頭孢西丁33份、乳酸左氧氟沙星30份、美洛西林27份。

2.3 不合理用藥情況 不合理使用抗菌藥物218份，占使用抗菌藥物總例數(shù)的29.5% ，其中Ⅰ類切口43份，Ⅱ類切口127份，Ⅲ類切口48份。經(jīng)卡方檢驗，χ2=20.01（P＜0.05），三類手術(shù)切口類型不合理率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅰ類切口不合理率明顯低于Ⅱ、Ⅲ類切口（P＜0.05）。見表2。

表2 3類手術(shù)切口抗菌藥不合理情況

不合理用藥問題包括指征掌握不嚴(yán)、藥物選擇及給藥時機(jī)不合理、術(shù)后用藥時間過長、聯(lián)合用藥不當(dāng)。218份病歷中，不合理應(yīng)用抗菌藥物共發(fā)生248例次，其中術(shù)后用藥時間過長問題最為突出，共發(fā)生126例次（占50.8%），構(gòu)成比見表3。

表3 不合理應(yīng)用抗菌藥物類型及構(gòu)成比

3 討論

3.1 手術(shù)預(yù)防性用藥的適應(yīng)證 手術(shù)預(yù)防性用藥指征最難把握的是Ⅰ類清潔手術(shù)，清潔手術(shù)用藥適應(yīng)證主要為手術(shù)時間長、創(chuàng)口較大的重大手術(shù)；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；一旦感染后果嚴(yán)重的手術(shù)，如開顱、心臟和大血管手術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；患者有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。本次調(diào)查中僅1例無指征用藥，由于疼痛科首次開展微創(chuàng)手術(shù)，對抗菌藥物合理應(yīng)用原則不甚了解，經(jīng)過藥師點(diǎn)評后，未再無指征用藥。我院清潔手術(shù)經(jīng)過PDCA循環(huán)管理后，用藥指征把握較為嚴(yán)格，尤其是甲狀腺切除術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)、骨折內(nèi)固定物取出術(shù)，基本做到零使用，2012年總預(yù)防用藥率由100.0%降至36.1%，2013年因關(guān)節(jié)置換、顱腦手術(shù)等大手術(shù)的例數(shù)增加，手術(shù)患者高齡較多，預(yù)防用藥率略有上升，為44.8%。

3.2 抗菌藥物的選擇 圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物主要為預(yù)防手術(shù)切口和手術(shù)部位的感染，抗菌藥物的選擇針對手術(shù)部位可能定植的主要致病菌，并結(jié)合藥物抗菌譜、不良反應(yīng)和體內(nèi)過程特點(diǎn)來選用?？焖贇缍ㄖ簿穷A(yù)防用藥的要求，所以手術(shù)預(yù)防用藥宜選擇殺菌劑。一般公認(rèn)β-內(nèi)酰胺類抗生素，尤其頭孢菌素類是最適宜的品種[2]，通常第一、二代頭孢菌素能滿足多數(shù)手術(shù)的需要。此次調(diào)查中，清潔手術(shù)一般使用第一代頭孢菌素，眼科清潔手術(shù)使用第二代頭孢菌素，2例因β-內(nèi)酰胺類過敏而選用阿奇霉素，大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，不推薦作為手術(shù)預(yù)防用藥。Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)選藥不當(dāng)主要為喹諾酮類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的使用。我國大腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，且同類間有交叉耐藥性，除泌尿系統(tǒng)手術(shù)外，一般不宜作為預(yù)防用藥使用[3]；頭孢哌酮/舒巴坦/他唑巴坦作為抗銅綠假單胞菌保護(hù)性用藥，不得隨意選為預(yù)防用藥；青霉素類復(fù)方制劑廣譜耐酶對術(shù)前預(yù)防用藥病原菌針對性不強(qiáng)，作為首選預(yù)防用藥是不合適的。

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，如病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、多種細(xì)菌引起的混合感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染、病原菌對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染等需要聯(lián)合用藥[4]。預(yù)防用藥一般不主張聯(lián)合用藥，當(dāng)預(yù)期有厭氧菌污染，如膽道、闌尾、十二指腸、婦產(chǎn)科手術(shù)、污染嚴(yán)重的開放性外傷等，可與硝基咪唑類聯(lián)用或單用兼具有抗厭氧菌活性的頭孢西丁等頭霉素類。此次調(diào)查中，不合理的二聯(lián)用藥主要為無指征的二聯(lián)用藥及聯(lián)用藥物配伍不當(dāng)，如腹壁皮下表淺膿腫，從細(xì)菌來源學(xué)和臨床表現(xiàn)考慮厭氧菌感染的可能性不大，使用頭孢替安聯(lián)合奧硝唑抗感染，說明處方醫(yī)師對二聯(lián)用藥的指征把握不嚴(yán)格。

更換藥物應(yīng)有明確感染或細(xì)菌學(xué)檢查支持，35份不合理病歷中主要問題為無理由更換抗菌藥物：如轉(zhuǎn)科時，接收科室未延續(xù)使用轉(zhuǎn)科前已用抗菌藥物，而是更改為同類其他抗菌藥物，比如由頭孢孟多改為頭孢替安；術(shù)后用藥與術(shù)前用藥不一致，無指征更換抗菌藥物等?？咕幬锏碾S意更換不僅不能起到良好的治療效果，還會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

3.3 用藥時機(jī)及療程 目前，國內(nèi)外公認(rèn)的預(yù)防用藥首次給藥時機(jī)為術(shù)前0.5～1.0 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時靜脈給藥，若手術(shù)時間長（＞3 h）或手術(shù)時間超過該藥物的二倍半衰期時以及術(shù)中失血多時（＞1 500 ml），應(yīng)于術(shù)中追加用藥1 次。此次調(diào)查中Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)的用藥時機(jī)主要為書寫規(guī)范問題，醫(yī)師在開具術(shù)前醫(yī)囑時不寫用藥時間，護(hù)士不簽署執(zhí)行時間，實(shí)際情況為抗菌藥物帶入手術(shù)室在麻醉前給藥，針對這種責(zé)任心不強(qiáng)的現(xiàn)象，臨床藥師將點(diǎn)評結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，納入科室質(zhì)量管理考評；Ⅲ類切口用藥時機(jī)問題主要為術(shù)前用藥時間過長，有的甚至用藥一周，根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，污染手術(shù)術(shù)前用藥超過72 h為不合理，術(shù)前過早應(yīng)用抗菌藥物將殺滅體內(nèi)正常菌群，而不能預(yù)防手術(shù)中的細(xì)菌感染，并可能使細(xì)菌產(chǎn)生一定程度的耐藥性，將使術(shù)后感染更難以控制。

術(shù)后用藥時間過長問題是此次調(diào)查中最為突出的問題，有50.8%的病例術(shù)后用藥時間過長。療程過長與醫(yī)師懼怕醫(yī)療糾紛、對手術(shù)信心不足有關(guān)。針對這一問題，臨床藥師采取多種方法來控制術(shù)后用藥時間，加強(qiáng)圍術(shù)期合理預(yù)防用藥教育，對術(shù)后用藥進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，每周2次對在架病歷進(jìn)行檢查，通過辦公自動化（OA）系統(tǒng)或短信發(fā)送停藥提醒。

此次全院范圍的圍手術(shù)期抗菌藥物使用病歷調(diào)查是我院抗菌藥物PDCA循環(huán)管理的一個環(huán)節(jié)。2012年起我院將PDCA循環(huán)引入清潔手術(shù)抗菌藥物的管理，獲得了明顯成效[5]，一階段終點(diǎn)即為新循環(huán)的起點(diǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示，外科圍術(shù)抗菌藥物使用情況總體較好，但仍存在選藥不當(dāng)、療程過長等問題，通過對調(diào)查結(jié)果分析原因、確定管理目標(biāo)、制訂對策，進(jìn)入下一周期的PDCA循環(huán)管理，使我院抗菌藥物管理形成持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

[1] 焦勝春,張永軍,李靜.某院圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥不合理情況調(diào)查與分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2013,35(2):162-164.

[2] 張延方,盧玉榮,李翠芹.我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2008,8(7):511-512.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則·衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]28號[S].北京,2004:1-21.

[4] 汪復(fù),張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:111-113.

[5] 黃琪,王建軍,劉海玲,等.PDCA循環(huán)在規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志,2013,12(5):356-359.

Investigation and Analysis on Unreasonable Antibiotics Use of Perioperation Period in Our Hospital

Huang Qi Sheng Zhaohui Peng Yang Cao Junhua

Objective To investigate and analyze the unreasonable antibiotics use of perioperation period in our hospital and to evaluate the rationality of drug use.Methods The medical records who were discharged from our hospital from Jan.To Dec.in 2013 were collected for an evaluation of the perioperative use of antibiotics.Results There were 218 cases of unreasonable application of antibacterial drugs in 740 records discharged,accounting for 29.5%(218/740).In which,there were 43 unreasonable cases in 222 operation of type I,accounting for 19.4% (43/222);there were 127 unreasonable cases in 346 operation of type Ⅱ,accounting for 36.7%(127/346);there were 48 unreasonable cases in 172 operation of typeⅢ,accounting for 27.9%(48/172).The unreasonable application rate of type I was lower than that of typeⅡ and type Ⅲ.Conclusion The overall condition of antibiotics use of perioperation period in our hospital was good,irrational drug use of Type I incision operation was significantly less than the other categories of operation.

Peri operation period;Antimicrobial;Unreasonable application;Analysis

R969.3

B

1673-5846(2014)07-0025-03

湖南省馬王堆醫(yī)院藥劑科，湖南長沙 410016

黃琪（1980-），藥理學(xué)碩士，主管藥師，從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：q12600073@163.com

盛朝暉（1966-），主任藥師，從事臨床藥學(xué)與藥事管理。E-mail：shengzh0808@163.com