暨清霞 戴 瓊

(寧鄉(xiāng)縣婦幼保健院婦科，寧鄉(xiāng) 410600)

·臨床論著·

宮腔鏡處理產(chǎn)后胎物殘留的價(jià)值

暨清霞*戴 瓊

(寧鄉(xiāng)縣婦幼保健院婦科，寧鄉(xiāng) 410600)

目的探討宮腔鏡手術(shù)處理產(chǎn)后胎物殘留的價(jià)值。方法2008年7月～2013年6 月宮腔鏡下處理產(chǎn)后胎物殘留73例(宮腔鏡組)，與同期超聲引導(dǎo)下清宮處理胎物殘留22例(B超組)進(jìn)行比較，比較2組清理胎物殘留的效果。結(jié)果宮腔鏡組術(shù)前后血紅蛋白差值(11.2±5.4)g/L，明顯低于超聲引導(dǎo)組(27.5±7.1)g/L(t=-11.501，P=0.000)；宮腔鏡組手術(shù)時(shí)間(16.3±5. 4) min，明顯短于于超聲引導(dǎo)組(25.9±5.4)min(t=-11.501，P=0.000)；宮腔鏡組無子宮穿孔、胎物殘留，超聲引導(dǎo)組分別為3、5例，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-3.189，P=0.001；Z=-4.163，P=0.000)；宮腔鏡組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率4.1%(3/73)，顯著低于超聲引導(dǎo)組22.7%(5/22)(Z=-2.742，P=0.006)。均1個(gè)月后復(fù)查B超，8例(宮腔鏡組3例，超聲組5例)2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)未復(fù)潮且子宮內(nèi)膜薄，行宮腔鏡檢查，均為宮腔粘連，宮腔鏡下分離粘連及人工周期治療,術(shù)后1、2、3、6個(gè)月隨訪，均未發(fā)生永久閉經(jīng)。結(jié)論宮腔鏡下處理胎物殘留安全、有效。

宮腔鏡； 胎物殘留； 清宮術(shù)

產(chǎn)后胎盤粘連甚至植入是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，是晚期產(chǎn)后出血的主要原因,極易因處理不當(dāng)造成子宮內(nèi)膜受損,宮腔粘連,影響月經(jīng)和再次妊娠。我院2008年7月～2013年6 月對(duì)73例因產(chǎn)后胎物殘留行宮腔鏡下清宮術(shù),并與2008年1月～2010年12月22例因產(chǎn)后胎物殘留在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

產(chǎn)后胎物殘留95例，年齡19～45歲。均系產(chǎn)后人工剝離胎盤，且不完整，45例發(fā)生產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h出血量≥500 ml)。產(chǎn)后均行抗炎、促子宮復(fù)舊以及米非司酮等治療。分娩方式：足月剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，中晚期妊娠引產(chǎn)后23例，足月順產(chǎn)后71例。由醫(yī)生選擇手術(shù)方式。2組一般資料除血β-hCG有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(但差異無實(shí)際臨床意義)，其他指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。2組均無心血管、凝血機(jī)制障礙等疾病。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 Storz公司液體膨?qū)m硬性宮腔檢查鏡(外徑4.5 mm)、宮腔電切鏡(外徑9.5 mm)及配套的其他設(shè)備和器械。膨?qū)m液為5%甘露醇溶液。

1.2.2 清宮前預(yù)處理 2組患者清宮前3 d口服米非司酮，早50 mg，晚50 mg，餐前餐后2 h服用。術(shù)前米索前列醇400 μg直腸置藥。對(duì)于B超報(bào)告不均勻回聲結(jié)節(jié)>3 cm的患者術(shù)前一天利凡諾50 mg宮腔內(nèi)注入[1]，進(jìn)一步軟化宮腔內(nèi)組織。采用靜脈麻醉。術(shù)前術(shù)中給予枸椽酸芬太尼1 μg/kg，緩慢靜脈推注，丙泊酚1～2 mg/kg，緩慢靜脈推注。

1.2.3 手術(shù)方法 應(yīng)用米索前列醇2 h后清宮。宮腔鏡組(膨?qū)m壓力150 mm Hg)在清宮前先用檢查鏡評(píng)估殘留胎物體積、位置及與子宮內(nèi)膜結(jié)合的緊密程度。胎物較大(≥3 cm)者，擴(kuò)張宮頸管后用卵圓鉗鉗夾，再用負(fù)壓吸引器清除殘留組織，如有殘留再用電切鏡切除；殘留胎物較小者(<3 cm)，胎物與宮腔結(jié)合較為疏松，可先負(fù)壓吸引，殘余少許組織直接通過檢查鏡操作孔用操作鉗夾出，若胎物與子宮壁結(jié)合較為緊密可用電切鏡切除。宮腔鏡下見內(nèi)膜薄或有部分粘連者，宮腔留置水囊(雙腔導(dǎo)尿管)5～7 d，并行人工周期治療。超聲引導(dǎo)組在超聲引導(dǎo)下用卵圓鉗鉗夾和負(fù)壓吸引器清宮。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。宮腔鏡組術(shù)前后Hb差值(11.2±5.4) g/L，明顯低于超聲引導(dǎo)組(27.5±7.1) g/L；手術(shù)時(shí)間(16.3±5.4) min，明顯短于超聲引導(dǎo)組(25.9±5.4) min。超聲引導(dǎo)組子宮穿孔3例，立即終止手術(shù)，靜滴縮宮素，米索前列醇400 μg，直腸給藥，q12h，連用3 d，促子宮收縮，嚴(yán)密觀察，均無明顯出血，1周后再行宮腔鏡下清宮。超聲引導(dǎo)組胎物殘留5例，繼續(xù)清宮前預(yù)處理，包括口服米非司酮和利凡諾50 mg宮腔內(nèi)注入，1周后再次宮腔鏡下清宮，第2次全部清除干凈。2組手術(shù)情況比較見表2。均1個(gè)月后復(fù)查B超，8例(宮腔鏡組3例，超聲組5例)2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)未復(fù)潮且子宮內(nèi)膜薄，行宮腔鏡檢查，均為宮腔粘連，宮腔鏡下分離粘連及人工周期治療,術(shù)后1、2、3、6個(gè)月隨訪，均未發(fā)生永久閉經(jīng)。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

胎物殘留多發(fā)生于引產(chǎn)、流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，由胎盤粘連和胎盤植入所致，與術(shù)后隨訪不足、手術(shù)操作疏忽、子宮異常、引產(chǎn)或足月產(chǎn)后胎盤絨毛與子宮壁粘連緊密等多種因素有關(guān)，如果不及時(shí)處理，會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后不規(guī)則或持續(xù)性陰道流血、閉經(jīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致晚期產(chǎn)后大出血，繼發(fā)性貧血。近年來，隨著宮腔鏡臨床應(yīng)用的普及，宮腔鏡下對(duì)病變部位或異物的操作正逐漸替代盲目刮宮、取異物[2]。盲刮清除宮腔內(nèi)殘留胎物有可能導(dǎo)致一次或多次清宮不全。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行盲目診斷刮宮，仍有高達(dá)35%的宮內(nèi)病變遺漏率[3]。宮腔鏡技術(shù)對(duì)宮腔內(nèi)疾病的診斷和治療顯示出特有的優(yōu)勢(shì)，所有人工流產(chǎn)，中期妊娠流產(chǎn)或分娩后不規(guī)則陰道流血的患者，當(dāng)臨床或超聲檢查懷疑有胎物殘留時(shí)，應(yīng)首選宮腔鏡檢查，既可以減輕盲目刮宮給患者帶來的痛苦，同時(shí)也減少宮腔粘連、感染、不孕等發(fā)生率[4]。但宮腔過大或有較多量出血(即子宮血竇開發(fā))等情況下不宜進(jìn)行，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)處理，以縮小宮腔，軟化組織，減少出血。

宮腔鏡檢查術(shù)子宮穿孔的發(fā)生率為0.02%[5]。宮腔鏡組患者均成功手術(shù)，未出現(xiàn)子宮穿孔、胎物殘留等手術(shù)并發(fā)癥。清宮前先用檢查鏡評(píng)估殘留胎物體積、位置及與子宮內(nèi)膜結(jié)合的緊密程度，胎物較大者，擴(kuò)張宮頸管后用卵圓鉗鉗夾，再用負(fù)壓吸引器清除殘留組織，如仍有殘留，若殘留胎物較小且與宮腔結(jié)合較為疏松，可直接通過檢查鏡操作孔用操作鉗夾出組織，如果胎物與子宮壁結(jié)合較為緊密可用電切鏡切除。宮腔鏡下還可觀察內(nèi)膜情況及有無粘連，必要時(shí)給予早期干預(yù)，即留置水囊和術(shù)后人工周期治療修復(fù)子宮內(nèi)膜。宮腔鏡組宮腔粘連發(fā)生率4.1%(3/73)明顯低于超聲引導(dǎo)組22.7%(5/22)(Z=-2.742，P=0.006)。超聲引導(dǎo)組即在超聲引導(dǎo)下用卵圓鉗鉗夾和負(fù)壓吸引器清宮，但有時(shí)因反復(fù)宮腔操作，影響超聲聲像，出現(xiàn)子宮穿孔3例，胎物殘留5例，顯著高于宮腔鏡組(Z=-3.189，P=0.001；Z=-4.163，P=0.000)。2組患者術(shù)前后Hb差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-11.501，P=0.000 )，提示宮腔鏡下手術(shù)出血少，安全性更高。另外，靜脈空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中的嚴(yán)重、罕見且致命的并發(fā)癥[6],尤其在產(chǎn)后，子宮有創(chuàng)面出血多導(dǎo)致宮腔鏡視野不清、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，以及宮內(nèi)壓力過大、子宮創(chuàng)面血管開放，極易造成空氣栓塞，故清宮術(shù)應(yīng)在子宮適當(dāng)復(fù)舊的產(chǎn)后3～4周進(jìn)行。操作時(shí)應(yīng)注意患者體位——頭高臀低位，排空水管內(nèi)的氣體，選擇有效的最小膨?qū)m壓力，同時(shí)應(yīng)避免在宮腔出血較多時(shí)行宮腔鏡操作。

宮腔鏡清宮術(shù)治療胎物殘留，具有術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，無清宮后殘留等特點(diǎn)，且在宮腔鏡的直視下，將盲區(qū)變?yōu)榭梢晠^(qū)，可以明確組織位置、形態(tài)、大小及檢查宮腔形態(tài)是否正常，避免多余的子宮內(nèi)膜損傷[7]。宮腔鏡下定位刮宮，不僅具有保護(hù)大面積的子宮內(nèi)膜、清除殘留物的優(yōu)勢(shì)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且減少術(shù)中出血量，因此，宮腔鏡技術(shù)是治療胎物殘留的良好途徑[8]。

宮腔鏡已成為診斷宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，宮腔鏡技術(shù)為產(chǎn)后胎物殘留的診療提供了新的方法。

1 楊宜弟,張龍生. 利凡諾引產(chǎn)胎盤形態(tài)學(xué)研究. 生殖與避孕，1985，5(4):48-52.

2 付鳳仙， 段 華，夏 雪，等.B超聯(lián)合宮腔鏡在宮內(nèi)妊娠組織殘留診斷和治療中的臨床價(jià)值.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(9):797-800.

3 徐大寶，薛 敏. 宮腔鏡在不全流產(chǎn)診治中的價(jià)值. 中國內(nèi)鏡雜志，2004,10(3):40-41.

4 王 瑾，梅天瓊，李 靜.宮腔鏡治療胚物殘留的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué),2011,32(24):5120-5121.

5 夏恩蘭，夏恩菊，陳 芳,等.宮腔鏡手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥35例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2001,36(10):596-597.

6 夏恩蘭，段 華，馮力民，等.宮腔鏡檢查靜脈空氣栓塞.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2000，1(1)：56-57.

7 周 蕓，許學(xué)嵐，王春平.宮腔鏡治療稽留流產(chǎn)43例分析.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011, 5(2):102-103.

8 劉小樂，彭碧玲，黃海玉，等.宮腔鏡在宮內(nèi)妊娠物殘留診治中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3)：235-237.

9 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1655.

(修回日期：2014-05-11)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

R714.46+2

：A

：1009-6604(2014)06-0526-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.014

2014-01-06)

*通訊作者，E-mail:jiqingxia@163.com