魏俊婷，鄒美南，李中東

(1.廣東省深圳市中醫(yī)院藥學(xué)部，深圳 518033；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院藥劑科，上海 200040)

藥品是一把雙刃劍，合理使用可以預(yù)防、診斷和治療疾病，不合理使用則可能引起藥物不良反應(yīng)(ADRs)，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件。2010 年，我國不合理用藥人數(shù)占用藥總?cè)藬?shù)的15%～35%，不合理用藥對人類健康構(gòu)成了極大威脅[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，不合理用藥導(dǎo)致10%～20%住院病人發(fā)生ADRs，其中5%的病人因嚴(yán)重ADRs而死亡。本研究對深圳市中醫(yī)院門診病人的合理用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，以期為制定相應(yīng)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 取樣方法 采用典型抽樣和系統(tǒng)抽樣相結(jié)合的方法對深圳市中醫(yī)院2011年9月至2012年2月部分門診病人的基本情況和處方資料進(jìn)行調(diào)查研究。預(yù)調(diào)查獲得的處方合理率為90.0%，據(jù)此估算樣本量為864?？紤]到問卷調(diào)查的回收率和有效性問題，將樣本量擴(kuò)大至900。以每月6、16、26號作為取樣日，遇節(jié)假日則順延至節(jié)后第1天，用系統(tǒng)抽樣的方法選擇調(diào)查對象。將取樣日當(dāng)天所有的門診病人以門診號作為序號，利用隨機(jī)數(shù)確定第1例調(diào)查對象，間隔120(抽樣間隔=日均門診量/50)抽取第2個(gè)調(diào)查對象，以此類推，直到選取第50例病人，6個(gè)月共抽取900例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人意識清楚，具有語言交流能力，自愿參與、配合本次調(diào)查，且知情同意。

1.2 調(diào)查指標(biāo) (1)基本信息：包括病人的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、就診科室、醫(yī)療費(fèi)支付方式；處方醫(yī)師和調(diào)配藥師的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限。(2)處方指標(biāo)：包括處方使用藥品通用名的百分比、注射劑使用百分比、單張?zhí)幏剿幤贩N類數(shù)、抗菌藥物使用百分比。(3)病人關(guān)懷指標(biāo)：包括就診時(shí)間、處方調(diào)配時(shí)間、病人正確了解藥品用法用量百分比。(4)其他指標(biāo)：處方合理性評價(jià)。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對基本信息等分類變量以頻數(shù)分布及構(gòu)成比進(jìn)行描述，百分率的比較采用χ2檢驗(yàn)，對門診病人處方合理性進(jìn)行多因素logistic回歸，分析合理用藥的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息統(tǒng)計(jì)結(jié)果 共發(fā)放調(diào)查問卷900份，回收合格問卷867份，有效回收率96.33%。納入本次調(diào)查的病人年齡1個(gè)月～88歲[(28.31±17.92)歲]，中位年齡27歲；職業(yè)分布中，公司職員、勞務(wù)工和個(gè)體經(jīng)營者所占比例較大；除了極少數(shù)(3.58%)病人的文化程度為小學(xué)及以下，其余各階段學(xué)歷人群分布較為均衡；大多數(shù)(69.67%)病人的醫(yī)療費(fèi)通過醫(yī)保進(jìn)行支付；就診人數(shù)最多的科室為內(nèi)科(33.33%)和兒科(26.30%)，見表1。

表1 門診病人的基本信息

2.2 處方指標(biāo)評價(jià) 對867張?zhí)幏竭M(jìn)行用藥合理性分析，發(fā)現(xiàn)64張(7.38%)為不合格處方，共76例次不合理用藥。其中必須做皮試的藥品而處方醫(yī)師未注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果有24例次(31.58%)，處方用藥與臨床診斷不相符12例次(15.79%)，藥品用法用量不正確11例次(14.47%)，劑型與給藥途徑不合理9例次(11.84%)，重復(fù)給藥16例次(21.05%)，其他不合理用藥情況4例次(5.26%)。由于部分處方同時(shí)存在多種不合理現(xiàn)象，因此不合理用藥例次>不合格處方數(shù)。867張?zhí)幏街?，共涉及藥?901種，平均每張?zhí)幏接盟?.19種，僅使用1種藥品的處方269張(31.03%)，使用2～5種藥品的處方598張(68.97%)，未發(fā)現(xiàn)使用5種以上藥品的處方。處方中藥品通用名使用率100%，抗菌藥物使用率26.30%，注射劑使用率14.07%，基本藥物使用率4.73%。

2.3 病人關(guān)懷指標(biāo)評價(jià) 就診時(shí)間是指醫(yī)師從接診開始到診治結(jié)束病人離開診室的時(shí)間，不包括候診和化驗(yàn)等輔助檢查時(shí)間。藥品調(diào)配時(shí)間是指藥師為病人調(diào)配藥品以及交待用藥注意事項(xiàng)所花費(fèi)的時(shí)間。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，867名門診病人的平均就診時(shí)間為(3.87±1.35) min，平均藥品調(diào)配時(shí)間為(2.59±1.26) min。所有處方藥品的外包裝上均粘貼標(biāo)有病人姓名、藥名、用法用量等信息的標(biāo)簽，藥品信息標(biāo)示完整率為100%，調(diào)配正確率為100%。明確藥品用法用量的病人有733例，正確用藥知曉率為84.54%。其中62.87%的病人通過詢問醫(yī)師，27.41%的病人通過藥品說明書，9.26%的病人通過藥師的發(fā)藥交待了解藥品用法用量。

2.4 正確用藥知曉率的影響因素分析 對病人的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、就診科室、醫(yī)療費(fèi)支付方式、就診時(shí)間、藥品調(diào)配時(shí)間等可能影響正確用藥知曉率的變量進(jìn)行單因素分析，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入方程進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

2.4.1 正確用藥知曉率的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，P<0.05的因素為病人的文化程度(P=0.008)、職業(yè)(P<0.001)、醫(yī)療費(fèi)支付方式(P=0.029)、就診時(shí)間(P<0.001)和藥品調(diào)配時(shí)間(P<0.001)。這些因素可能是病人正確用藥知曉率的影響因素。

2.4.2 正確用藥知曉率的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響正確用藥知曉率的主要因素有病人的文化程度、就診時(shí)間和藥品調(diào)配時(shí)間。病人文化程度越高，正確用藥知曉率越高[優(yōu)勢比(OR)=2.042，95%CI為(1.152，3.622)，P=0.015]；就診時(shí)間越長，正確用藥知曉率越高[OR=1.252，95%CI為(1.080，1.452)，P=0.004]；藥品調(diào)配時(shí)間越長，藥師對病人的用藥交待越詳細(xì)，正確用藥知曉率越高[OR=1.329，95%CI為(1.109，1.593)，P=0.002]。

2.5 處方合理性的影響因素分析 對醫(yī)師和藥師的性別、年齡、文化程度、職稱、執(zhí)業(yè)年限、是否參加合理用藥培訓(xùn)等可能影響處方合理性的變量進(jìn)行單因素分析，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入方程進(jìn)行多因素logistic回歸分析。

2.5.1 處方合理性的單因素分析 藥師和醫(yī)師的年齡采用組間t檢驗(yàn)，其他因素采用χ2檢驗(yàn)，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。單因素分析結(jié)果顯示，P<0.05的因素為醫(yī)師的職稱(P=0.016)，執(zhí)業(yè)年限(P=0.036)，是否參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)(P<0.001)；以及藥師的年齡(P=0.002)，職稱(P<0.001)，執(zhí)業(yè)年限(P=0.018)，是否參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)(P<0.001)。這些因素可能是處方合理性的影響因素。

2.5.2 處方合理性的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，影響處方合理性的主要因素有醫(yī)師的職稱、醫(yī)師是否參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)、藥師的年齡、藥師的職稱，以及藥師是否參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)師職稱越高，所開處方合格率越高[OR=1.088，95%CI為(1.015，1.137)，P=0.012]；參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)師所開處方的合格率顯著高于未參加培訓(xùn)的醫(yī)師[OR=1.525，95%CI為(1.357，1.713)，P=0.001]。藥師的年齡越大，調(diào)配的處方合格率越高[OR=1.338，95%CI為(1.207，1.483)，P=0.005]；藥師職稱越高，調(diào)配的處方合格率越高[OR=2.213，95%CI為(1.320，3.710)，P=0.003]；由參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)的藥師所審核、調(diào)配的處方合格率顯著高于未參加培訓(xùn)的藥師[OR=2.130，95%CI為(1.352，3.356)，P=0.002]。

3 討 論

合理用藥涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和部門，包括合理用藥監(jiān)督和管理體系，醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力和水平，還有公眾的合理用藥意識。

3.1 法規(guī)制度的完善和落實(shí) 國家應(yīng)建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善相關(guān)技術(shù)文件，加強(qiáng)藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，促進(jìn)臨床合理用藥。應(yīng)制定有關(guān)合理用藥的指南、實(shí)施細(xì)則及懲罰措施，提高可操作性和可控性，使法規(guī)制度得以落實(shí)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管 我國80%以上的藥品由醫(yī)院銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品使用的主要場所，合理用藥涉及病人就醫(yī)的各個(gè)環(huán)節(jié)[2]。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格貫徹《臨床診療指南》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等管理規(guī)范，使臨床治療全過程規(guī)范化、合理化。本院通過實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《深圳市中醫(yī)院處方制度》、《深圳市中醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度》，規(guī)范用藥行為，對處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行公示，由質(zhì)控部門對醫(yī)師進(jìn)行獎(jiǎng)懲，使用藥基本合理。醫(yī)院應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，繼續(xù)完善合理用藥電子監(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化手段對臨床用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正不合格處方。通過對醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行分級管理，規(guī)范開具處方的流程，提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平。

3.3 提高醫(yī)師的合理用藥水平 提高醫(yī)師的合理用藥水平是減少不合格處方的關(guān)鍵[3]，職稱晉升是對醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能的認(rèn)可及促進(jìn)。由于新品種、新劑型、新規(guī)格藥品層出不窮，用法用量不易掌握，臨床醫(yī)師對復(fù)方制劑的組成、藥動(dòng)學(xué)、ADRs、相互作用等知識了解不夠，常導(dǎo)致不合理用藥。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)知識培訓(xùn)，開展有關(guān)基本藥物制度、抗菌藥物、合理用藥等知識考核，從而提高醫(yī)師的合理用藥水平。

3.4 提高藥學(xué)人員的專業(yè)知識水平 藥師是合理用藥的監(jiān)督者，為病人審核處方、調(diào)配藥品，并進(jìn)行用藥指導(dǎo)[4]。年齡越大、職稱越高的藥師，用藥經(jīng)驗(yàn)越豐富，參加過合理用藥相關(guān)培訓(xùn)的藥師業(yè)務(wù)知識更扎實(shí)。應(yīng)敦促低年資藥師積極參加職稱考試，參加合理用藥的學(xué)術(shù)講座、培訓(xùn)和繼續(xù)教育。藥品審方和調(diào)配工作中，將高年資與低年資藥師搭配成組，通過帶教，促進(jìn)低年資藥師的成長?？剖疫€通過舉辦“藥學(xué)知識競賽”和“藥品說明書大賽”，調(diào)動(dòng)藥學(xué)人員的學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)其不斷提高專業(yè)知識水平。本院重視藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)院工作中的地位，分別在門診中藥房和西藥房開設(shè)了用藥咨詢窗口，為病人提供全程化藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)人員運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識指導(dǎo)臨床用藥，可以減少不合理用藥。

3.5 病人自身素質(zhì) 近年來，人們自我保健意識增強(qiáng)，但許多病人仍舊缺乏正確、專業(yè)的醫(yī)藥學(xué)知識，盲目聽從廣告宣傳，存在錯(cuò)誤的用藥觀念。有的病人誤認(rèn)為藥品越貴越好，昂貴的藥品效果一定比便宜的好；誤認(rèn)為抗生素是萬能藥，什么病都要用抗生素。這些錯(cuò)誤的觀念會(huì)促使不合理用藥的發(fā)生，因此有必要加強(qiáng)合理用藥宣傳教育，在醫(yī)院和社區(qū)普及健康用藥基本常識。宣教形式可以多樣化，語言通俗易懂，讓不同年齡、不同文化程度的人群都能夠明白。藥物治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，影響合理用藥的因素涉及公共衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、流行病學(xué)和倫理道德等學(xué)科[5]。提高合理用藥水平，需要醫(yī)院、社會(huì)和病人多方共同努力。

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