梁游天，鄔 蓉，朱芳芳，陶 霞，陳萬生

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003)

處方點(diǎn)評(píng)是對(duì)門診處方和住院用藥醫(yī)囑進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)，同時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果以一定的方式反饋給處方者，并對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的系列工作，對(duì)提高醫(yī)院用藥合理性和規(guī)范用藥行為有很好的促進(jìn)作用[1]，目前已經(jīng)成為各大醫(yī)院的一項(xiàng)常規(guī)性工作。2010年2月衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào))指出，醫(yī)院要在處方點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。不合理用藥既影響藥物療效，又增加藥物不良反應(yīng)。通過處方點(diǎn)評(píng)，糾正不合理用藥，保證臨床用藥安全有效，同時(shí)在降低病人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)方面起到有效的作用。2012年第四季度起，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院開始使用信息化手段進(jìn)行全處方點(diǎn)評(píng)，建立了三級(jí)全處方點(diǎn)評(píng)模式，使藥房藥師和臨床藥師都參與到處方點(diǎn)評(píng)過程中，不僅提高了藥師的專業(yè)水平，而且有效地提高了處方合理率，對(duì)規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)模式有參考價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 建立三級(jí)門診全處方點(diǎn)評(píng)模式

1.1.1 藥房藥師處方審核和第一次全處方點(diǎn)評(píng) 本院藥房藥師不僅在發(fā)藥前要做好處方審核工作，而且在審核過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理處方，需要立即與開方醫(yī)師聯(lián)系，進(jìn)行處方修改，經(jīng)藥師審核合理后才能發(fā)藥。為此，作者設(shè)計(jì)了處方修改建議流轉(zhuǎn)單，由藥師填寫處方不合理原因交于開方醫(yī)師，醫(yī)師修改不合理處方后填寫反饋意見并簽名蓋章。處方修改建議流轉(zhuǎn)單對(duì)不合理處方進(jìn)行了有效的干預(yù)，避免因藥物引起的重大醫(yī)療事件的發(fā)生。

每日點(diǎn)評(píng)藥師由門診初級(jí)職稱以上藥師輪流擔(dān)任，點(diǎn)評(píng)藥師利用處方點(diǎn)評(píng)軟件(蘇州鼎丞大通醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行每日的處方點(diǎn)評(píng)審核，審核過程中發(fā)現(xiàn)點(diǎn)評(píng)軟件將合理處方誤判為不合理處方的，點(diǎn)評(píng)藥師手動(dòng)將其標(biāo)記為合理處方，進(jìn)入最后統(tǒng)計(jì)。點(diǎn)評(píng)藥師完成日、月度和季度點(diǎn)評(píng)報(bào)告，在點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)處方存在嚴(yán)重超量(本院規(guī)定最多帶藥1個(gè)月)、配伍禁忌(根據(jù)藥品說明書)、處方用藥與臨床診斷不符(如診斷為上呼吸道感染，開具抗高血壓藥)等情況時(shí)，可直接與臨床科室溝通并反饋。如遇到復(fù)雜用藥問題無法判斷其合理性，點(diǎn)評(píng)藥師對(duì)其進(jìn)行總結(jié)和記錄，在每月的例會(huì)上進(jìn)行討論。點(diǎn)評(píng)藥師定期將月度和季度點(diǎn)評(píng)結(jié)果交給臨床藥師室，進(jìn)行二級(jí)點(diǎn)評(píng)復(fù)核。

1.1.2 臨床藥師對(duì)藥房藥師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行二次復(fù)核 臨床藥師每月、每季度對(duì)藥房藥師的全處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行技術(shù)復(fù)核，對(duì)復(fù)雜用藥等不能判斷其合理性的情況，通過查閱文獻(xiàn)和指南等資料進(jìn)行判定，在每月例會(huì)中就復(fù)核結(jié)果與藥房點(diǎn)評(píng)藥師進(jìn)行溝通和討論。此外，臨床藥師同時(shí)進(jìn)行全處方點(diǎn)評(píng)小結(jié)，總結(jié)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果編入醫(yī)院《藥物警戒》中，同時(shí)就發(fā)現(xiàn)的問題與臨床科室進(jìn)行溝通，并且將點(diǎn)評(píng)小結(jié)上報(bào)三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)管理小組。臨床藥師執(zhí)行的處方點(diǎn)評(píng)二次復(fù)核制度，是對(duì)藥房藥師進(jìn)行的第一次全處方點(diǎn)評(píng)的有效補(bǔ)充和完善，有利于提高處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)量[2]。同時(shí)，處方點(diǎn)評(píng)也能推進(jìn)臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)合理用藥[3]。

1.1.3 三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)管理小組提出改進(jìn)措施 為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)要求，本院成立了處方點(diǎn)評(píng)管理小組。處方點(diǎn)評(píng)管理小組成員主要由藥學(xué)部負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)和相關(guān)醫(yī)療管理人員擔(dān)任。主要職責(zé)是發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，及時(shí)以書面形式向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)職能部門通報(bào)，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施[4]。具體工作如：處方點(diǎn)評(píng)管理小組定期將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果和嚴(yán)重不合理處方上報(bào)醫(yī)教部，醫(yī)教部將結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)公示。同時(shí)處方點(diǎn)評(píng)管理小組根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在處方管理、藥事管理和臨床用藥等方面存在的問題，進(jìn)行匯總和分析，提出書面改進(jìn)建議和措施，定期在院內(nèi)周會(huì)上報(bào)告。處方點(diǎn)評(píng)管理小組除了研究制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施外，同時(shí)可以監(jiān)督臨床科室落實(shí)改進(jìn)措施，從而提高合理用藥水平，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。

本院全處方三級(jí)點(diǎn)評(píng)流程見圖1。

圖1 門診三級(jí)全處方點(diǎn)評(píng)流程

1.2 點(diǎn)評(píng)方法和內(nèi)容 2013年門診西藥房全部處方，用信息化處方點(diǎn)評(píng)軟件進(jìn)行處方統(tǒng)計(jì)和點(diǎn)評(píng)分析。統(tǒng)計(jì)和點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括藥物使用量排名、用藥金額排名、不合理處方分類、不合理處方數(shù)占該科室總處方數(shù)百分比排名(前十科室)等。

2 結(jié) 果

2.1 不合理處方分類 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。根據(jù)規(guī)定和點(diǎn)評(píng)結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)門診超常處方情況。本院2013年門診西藥房不合理處方分類見表1?？梢姴缓侠硖幏街校?0%處方為不規(guī)范處方，其中臨床診斷不全的處方占絕大多數(shù)；用藥不適宜處方中，又以適應(yīng)證不適宜處方多見，占不合理處方的25%。

表1 2013年門診不合理處方分類

2.2 全處方點(diǎn)評(píng)前后處方合理率的比較 實(shí)行全處方點(diǎn)評(píng)以前的2012年前3個(gè)季度，本院門診處方點(diǎn)評(píng)模式為每月抽取100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，樣本數(shù)低，不能全面反映門診處方普遍情況。從2012年第四季度開始，開展門診全處方點(diǎn)評(píng)。根據(jù)科室開方情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以有針對(duì)性地與臨床科室溝通，取得良好成效。全處方點(diǎn)評(píng)前2012年前3個(gè)季度處方合理率為79%～83.3%；而實(shí)行全處方點(diǎn)評(píng)后的5個(gè)季度，處方合理率為93.9%～96.40%。2013年門診西藥房處方總數(shù)937 462張，不合理處方41 788張，年處方合理率95.54%(見表2)。平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)1.91種，抗菌藥物使用率8.24%，注射劑使用率9.11%，平均每張?zhí)幏浇痤~359.61元。

表2 2012至2013年處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果

3 討 論

3.1 全處方點(diǎn)評(píng)精確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) 原先每月100張的手工抽取處方點(diǎn)評(píng)模式，隨機(jī)性強(qiáng)、樣本量少，不能完全體現(xiàn)本院處方的總體情況。利用處方點(diǎn)評(píng)軟件進(jìn)行的全處方三級(jí)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)處方涵蓋了本院門診所有處方，更加客觀、精確、如實(shí)地反映了平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物使用百分率、注射劑使用百分率、國家基本藥物占處方用藥百分率、平均每張?zhí)幏接盟幗痤~和處方合理率等數(shù)據(jù)。

3.2 全處方點(diǎn)評(píng)更加系統(tǒng)地分析不合理處方原因 軟件根據(jù)藥品說明書和相關(guān)法規(guī)等從處方的安全性、有效性、適宜性、規(guī)范性等幾個(gè)方面對(duì)全處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方存在的問題可以進(jìn)行具體分析，并根據(jù)要求生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)表，如按醫(yī)師或科室的不合理處方數(shù)統(tǒng)計(jì)排名，不合理處方按照不規(guī)范、不適宜和超常處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)各個(gè)科室的不合理處方分類統(tǒng)計(jì)等。全處方點(diǎn)評(píng)給處方點(diǎn)評(píng)管理小組提供了全面、詳細(xì)、有針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，有利于醫(yī)院相關(guān)職能部門制定管理措施，大大提高了處方合理率。

3.3 藥師手動(dòng)修正處方系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)錯(cuò)誤 因?yàn)樘幏近c(diǎn)評(píng)軟件的點(diǎn)評(píng)依據(jù)主要是藥品說明書，而臨床情況多變且復(fù)雜。所以如果只是單純地根據(jù)軟件點(diǎn)評(píng)的結(jié)果判定不合理處方，可能會(huì)導(dǎo)致一些在臨床上常用的合理用藥配伍成為不合理的。如：醫(yī)師為甲亢病人開具甲巰咪唑片和左甲狀腺素鈉片。根據(jù)說明書，甲巰咪唑片用于治療甲亢，左甲狀腺素鈉片治療甲減，本是作用相反的一對(duì)藥，但是根據(jù)臨床實(shí)際情況，甲亢病人長(zhǎng)期服用甲巰咪唑片后，可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲減，需要在服用甲巰咪唑片的同時(shí)服用少量的左甲狀腺素鈉片調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平。這類配伍因?yàn)檐浖木窒扌?，?huì)被誤判為不合理處方。藥師在每日對(duì)不合理處方的審查中，可以手動(dòng)將這類處方更改為合理處方。藥師在修正處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的過程中，學(xué)習(xí)了藥品說明書外的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，增強(qiáng)了專業(yè)能力。

將處方點(diǎn)評(píng)軟件與手工抽取的處方點(diǎn)評(píng)模式比較，能夠更準(zhǔn)確、方便、快捷地進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，節(jié)約人力、提高效率，有針對(duì)性地提高了處方合理率，同時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室，提高了藥師與醫(yī)務(wù)人員的良好溝通能力，有利于藥學(xué)工作的開展。并且通過減少不合理處方數(shù)，節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，有利于改善醫(yī)患關(guān)系[5]。經(jīng)過1年多的探索和實(shí)踐，本院逐步形成了制度化、規(guī)范化、有明顯成效的、利用信息化手段進(jìn)行全處方點(diǎn)評(píng)的工作模式。此模式實(shí)現(xiàn)了由藥師、醫(yī)師和醫(yī)院管理人員共同承擔(dān)起合理用藥的責(zé)任，有利于維護(hù)病人的利益和醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。因此，本院建立的三級(jí)全處方點(diǎn)評(píng)工作模式對(duì)規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作模式具有重大的參考價(jià)值。

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