解曉帥,褚燕琦,白向榮,王 星,劉 寧 (.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科,北京 0005;2.天津市第一中心醫(yī)院藥學部,天津 0092; .鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 07000)
1992年,美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)明確了超藥品說明書用藥(off-label use)的含義:藥品使用的適應證、給藥方法或劑量在美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的藥品說明書之外的用法[1]。這個概念包括了年齡、給藥途徑、給藥劑量、給藥人群和適應證等超出說明書所規(guī)定的范圍,世界各國都已經(jīng)建立了相關(guān)的制度,不允許隨意超藥品說明書使用藥品。本調(diào)查通過對我院復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液超藥品說明書使用現(xiàn)象的分析,試圖尋找發(fā)生這一問題的原因,為醫(yī)療機構(gòu)藥品的合理使用提供參考。
根據(jù)對我院外科病房使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的調(diào)查結(jié)果可知,該藥確實存在超說明書使用的現(xiàn)象,主要表現(xiàn)在延長了規(guī)定的給藥療程,未按照規(guī)定的給藥途徑使用,以及沒有開展必要的聯(lián)合用藥。
收集我院2012年7月份各外科病房使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液患者的病史127份,這些??撇》堪ㄉ窠?jīng)外科ICU、骨科、耳鼻喉-頭頸外科、神經(jīng)外科、普通外科ICU、普通外科、急診ICU,統(tǒng)計分析各科室患者復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的使用量、使用人次、使用療程、輸注途徑及聯(lián)合用藥的情況。
2.1復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液使用的基本情況 2012年7月,各外科病房共有127人使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液,其中男性71人(占55.9%),女性56人(占44.1%),年齡15~89歲。復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液使用量以神經(jīng)外科ICU最多,其次為骨科。臨床科室具體使用分布及療程情況見表1。
表1 復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液臨床科室使用分布及療程[n(%)]
2.2使用途徑及使用時機 在本次調(diào)查研究中,術(shù)前使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的共計4人,占3.15%,無手術(shù)的患者使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的共計10人,占7.87% ,其余均為術(shù)后使用,共計113人,占88.98%,平均使用療程為6.6 d。使用TPN的共計35人,占27.6%,串輸使用的83人,占65.3%,其余為單獨輸注,共計9人,占7.1%。具體使用途徑見表2。
表2 復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液輸注方式
大多數(shù)患者術(shù)后當日就開始使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液,說明我院外科醫(yī)生對術(shù)后患者的營養(yǎng)比較重視,但是使用方法仍存在超說明書用藥的不合理現(xiàn)象,復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液說明書提示,該藥并沒有超過2周以上的使用經(jīng)驗,但是外科病房仍有6.3%的患者使用天數(shù)超過14 d,這不僅會造成經(jīng)濟方面的浪費,也會增加患者潛在的用藥風險,需要臨床醫(yī)生嚴格把握腸外營養(yǎng)的適應證,不要隨意延長腸外營養(yǎng)的給藥時間,在患者腸道功能恢復時,盡快恢復進食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)。若患者病情較重,不能及時恢復進食或給予腸內(nèi)營養(yǎng),應在使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的同時密切監(jiān)護AST、ALT、ALP等肝功能指標和其他不良反應的發(fā)生,權(quán)衡利弊,必要時停藥。
除了使用療程外,該藥在使用途徑上也發(fā)現(xiàn)了不合理現(xiàn)象,人體血漿滲透壓的正常值為280~320 mOsm/L,而該藥滲透壓為1 040 mOsm/L,在《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中提到藥物的滲透壓明顯大于500 mOsm/L時[2],不推薦從外周靜脈輸入,應從中心靜脈輸注,高滲液外周輸注給藥對血管的損害是極大的[3],可引起靜脈內(nèi)膜炎,并可能導致靜脈內(nèi)血栓的形成。另有研究顯示[4],約有67.5%住院患者的高滲靜脈液體是通過外周靜脈輸注的。本研究中62.2%的患者采用外周靜脈的方式輸注復方氨基酸(15)雙肽(2)這種高滲藥物。由此,可以看出,住院患者靜脈輸液途徑選擇錯誤是普遍存在的問題。高滲藥物外周輸注會引起化學性靜脈炎,化學性靜脈炎常常是由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快,超過血管的應激能力或長時間滴入血管,持續(xù)刺激血管導致內(nèi)皮細胞破壞所致。藥物的滲透壓是引起靜脈炎最主要的因素,滲透壓越高,靜脈刺激越大。尤其是血管管徑小,血流速度慢,回流的血液不能滿足藥物稀釋的要求,慢慢地該溶液會帶走細胞內(nèi)的水分,細胞因缺水而降低防御能力,導致靜脈炎、滲漏、血栓形成。
統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn),在ICU病房中,復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的給藥方式多以中心靜脈輸注為主(59.6%),明顯優(yōu)于普通病房(22.7%),可能因為ICU病房中的患者多病情較重,用藥復雜,因此一入監(jiān)護室便建立了中心靜脈通路,而普通病房的患者建立中心靜脈本身就會增加患者的痛苦,這使一些高滲溶液的中心靜脈給藥方式難以規(guī)范和推廣,建議普通病房在不得不使用腸外氨基酸液時,可選用滲透壓相對較小或說明書上允許外周輸注的腸外營養(yǎng)液,如5%或8.5%的樂凡命、綠支安或混合型的卡文等。
此外,因為有一些住院醫(yī)生并不熟悉給予腸外營養(yǎng)的同時,應配比充足的非蛋白熱卡,作為腸外營養(yǎng)中的氨基酸溶液,應與提供能量的其他輸液,如葡萄糖和脂肪乳聯(lián)合應用。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),有7.1%的患者輸注復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液時不與任何供能的腸外營養(yǎng)配伍,單獨使用,這使昂貴的氨基酸不能用以合成蛋白質(zhì)而只成為機體熱量的來源[5],造成患者營養(yǎng)療效不佳和經(jīng)濟的浪費。
綜上所述,在今后的用藥中,臨床藥師應加強腸外營養(yǎng)處方的審核力度,對超說明書用藥產(chǎn)生的危害進行臨床宣教,加強與醫(yī)生的溝通,從而避免腸外營養(yǎng)中氨基酸的單獨輸注,藥品超療程使用等不合理現(xiàn)象的發(fā)生,節(jié)約醫(yī)療資源,還應繼續(xù)指導臨床采用正確的給藥方法,減少因藥品使用不當產(chǎn)生的不良反應給患者造成的痛苦,從多方面促進臨床的合理用藥。
【參考文獻】
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[4] 金燕萍,馬 俊,張彩華. 高滲性藥物臨床輸液途徑的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析[J].中國現(xiàn)代護理雜志,2011,17(12):1381-1384.
[5] 曹海華,張 賽,孫世中.創(chuàng)傷及危重病人營養(yǎng)支持指南[M].天津:南開大學出版社,2007: 111-112.