解曉帥，褚燕琦，白向榮，王 星，劉 寧 (.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科，北京 0005；2.天津市第一中心醫(yī)院藥學部，天津 0092； .鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 07000)

1992年,美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP)明確了超藥品說明書用藥(off-label use)的含義：藥品使用的適應證、給藥方法或劑量在美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的藥品說明書之外的用法[1]。這個概念包括了年齡、給藥途徑、給藥劑量、給藥人群和適應證等超出說明書所規(guī)定的范圍，世界各國都已經(jīng)建立了相關(guān)的制度，不允許隨意超藥品說明書使用藥品。本調(diào)查通過對我院復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液超藥品說明書使用現(xiàn)象的分析，試圖尋找發(fā)生這一問題的原因，為醫(yī)療機構(gòu)藥品的合理使用提供參考。

根據(jù)對我院外科病房使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的調(diào)查結(jié)果可知，該藥確實存在超說明書使用的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在延長了規(guī)定的給藥療程，未按照規(guī)定的給藥途徑使用，以及沒有開展必要的聯(lián)合用藥。

1 材料與方法

收集我院2012年7月份各外科病房使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液患者的病史127份，這些?？撇》堪ㄉ窠?jīng)外科ICU、骨科、耳鼻喉-頭頸外科、神經(jīng)外科、普通外科ICU、普通外科、急診ICU，統(tǒng)計分析各科室患者復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的使用量、使用人次、使用療程、輸注途徑及聯(lián)合用藥的情況。

2 結(jié)果

2.1復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液使用的基本情況 2012年7月，各外科病房共有127人使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液，其中男性71人(占55.9%)，女性56人(占44.1%)，年齡15～89歲。復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液使用量以神經(jīng)外科ICU最多，其次為骨科。臨床科室具體使用分布及療程情況見表1。

表1 復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液臨床科室使用分布及療程[n(%)]

2.2使用途徑及使用時機 在本次調(diào)查研究中，術(shù)前使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的共計4人，占3.15%，無手術(shù)的患者使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的共計10人，占7.87% ，其余均為術(shù)后使用，共計113人，占88.98%，平均使用療程為6.6 d。使用TPN的共計35人，占27.6%，串輸使用的83人，占65.3%，其余為單獨輸注，共計9人，占7.1%。具體使用途徑見表2。

表2 復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液輸注方式

3 討論

大多數(shù)患者術(shù)后當日就開始使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液，說明我院外科醫(yī)生對術(shù)后患者的營養(yǎng)比較重視，但是使用方法仍存在超說明書用藥的不合理現(xiàn)象，復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液說明書提示，該藥并沒有超過2周以上的使用經(jīng)驗，但是外科病房仍有6.3%的患者使用天數(shù)超過14 d，這不僅會造成經(jīng)濟方面的浪費，也會增加患者潛在的用藥風險，需要臨床醫(yī)生嚴格把握腸外營養(yǎng)的適應證，不要隨意延長腸外營養(yǎng)的給藥時間，在患者腸道功能恢復時，盡快恢復進食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)。若患者病情較重，不能及時恢復進食或給予腸內(nèi)營養(yǎng)，應在使用復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的同時密切監(jiān)護AST、ALT、ALP等肝功能指標和其他不良反應的發(fā)生，權(quán)衡利弊，必要時停藥。

除了使用療程外，該藥在使用途徑上也發(fā)現(xiàn)了不合理現(xiàn)象，人體血漿滲透壓的正常值為280～320 mOsm/L，而該藥滲透壓為1 040 mOsm/L,在《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中提到藥物的滲透壓明顯大于500 mOsm/L時[2]，不推薦從外周靜脈輸入，應從中心靜脈輸注，高滲液外周輸注給藥對血管的損害是極大的[3]，可引起靜脈內(nèi)膜炎，并可能導致靜脈內(nèi)血栓的形成。另有研究顯示[4]，約有67.5%住院患者的高滲靜脈液體是通過外周靜脈輸注的。本研究中62.2%的患者采用外周靜脈的方式輸注復方氨基酸(15)雙肽(2)這種高滲藥物。由此，可以看出，住院患者靜脈輸液途徑選擇錯誤是普遍存在的問題。高滲藥物外周輸注會引起化學性靜脈炎，化學性靜脈炎常常是由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血管的應激能力或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管導致內(nèi)皮細胞破壞所致。藥物的滲透壓是引起靜脈炎最主要的因素，滲透壓越高，靜脈刺激越大。尤其是血管管徑小，血流速度慢，回流的血液不能滿足藥物稀釋的要求，慢慢地該溶液會帶走細胞內(nèi)的水分，細胞因缺水而降低防御能力，導致靜脈炎、滲漏、血栓形成。

統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，在ICU病房中，復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液的給藥方式多以中心靜脈輸注為主(59.6%)，明顯優(yōu)于普通病房(22.7%)，可能因為ICU病房中的患者多病情較重，用藥復雜，因此一入監(jiān)護室便建立了中心靜脈通路，而普通病房的患者建立中心靜脈本身就會增加患者的痛苦，這使一些高滲溶液的中心靜脈給藥方式難以規(guī)范和推廣，建議普通病房在不得不使用腸外氨基酸液時，可選用滲透壓相對較小或說明書上允許外周輸注的腸外營養(yǎng)液，如5%或8.5%的樂凡命、綠支安或混合型的卡文等。

此外，因為有一些住院醫(yī)生并不熟悉給予腸外營養(yǎng)的同時，應配比充足的非蛋白熱卡，作為腸外營養(yǎng)中的氨基酸溶液，應與提供能量的其他輸液，如葡萄糖和脂肪乳聯(lián)合應用。而本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有7.1%的患者輸注復方氨基酸(15)雙肽(2)注射液時不與任何供能的腸外營養(yǎng)配伍，單獨使用，這使昂貴的氨基酸不能用以合成蛋白質(zhì)而只成為機體熱量的來源[5]，造成患者營養(yǎng)療效不佳和經(jīng)濟的浪費。

綜上所述，在今后的用藥中，臨床藥師應加強腸外營養(yǎng)處方的審核力度，對超說明書用藥產(chǎn)生的危害進行臨床宣教，加強與醫(yī)生的溝通，從而避免腸外營養(yǎng)中氨基酸的單獨輸注，藥品超療程使用等不合理現(xiàn)象的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源，還應繼續(xù)指導臨床采用正確的給藥方法，減少因藥品使用不當產(chǎn)生的不良反應給患者造成的痛苦，從多方面促進臨床的合理用藥。

【參考文獻】

[1] American Society of Hospital Pharmacists．ASHP statement on the use of medications for unlabeled users[J]．Am J Hosp Pharm，1992，49：2006.

[2] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009 :48.

[3] 王建化.輸液所致靜脈炎的藥物原因分析[J].中國現(xiàn)代應用藥學雜志，2008,25(8)：766-767.

[4] 金燕萍，馬 俊，張彩華. 高滲性藥物臨床輸液途徑的現(xiàn)況調(diào)查及影響因素分析[J].中國現(xiàn)代護理雜志，2011,17(12):1381-1384.

[5] 曹海華，張 賽，孫世中.創(chuàng)傷及危重病人營養(yǎng)支持指南[M].天津:南開大學出版社,2007: 111-112.