葉京英 彭慧娟

葉京英:女，大專，主管護師

胸心外科患者因病情重、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后輸液量多、使用胃腸外營養(yǎng)及多種特殊藥物等原因，在術(shù)后需要更為安全、可靠的靜脈輸液通道。中心靜脈置管具有保留時間長，輸液種類廣泛、導管彈性好、減少重復穿刺痛苦、避免藥液對外周血管刺激、可監(jiān)測中心靜脈壓等優(yōu)點而廣泛應用于臨床。但中心靜脈置管為侵襲性操作，易發(fā)生導管相關(guān)性并發(fā)癥，感染是發(fā)生率最高、最嚴重的并發(fā)癥之一。我科將預見性護理應用在中心靜脈置管中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇我科2013年1～8月182例因手術(shù)等原因需留置中心靜脈置管患者為研究對象，男152例，女30例。年齡5～76歲。留置深靜脈置管時間3～20 d。深靜脈置管部位為頸內(nèi)靜脈125例，股靜脈5例，鎖骨下靜脈52例。食管癌根治術(shù)55例，肺癌根治術(shù)20例，冠狀動脈搭橋5例，心臟瓣膜置換5例，房間隔、室間隔缺損修補術(shù)3例，剖胸探查手術(shù)24例，重度胸外傷25例，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)45例。將患者隨機分為觀察組86例和對照組96例，兩組患者性別、年齡、疾病類別、置管部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對照組 患者給予常規(guī)護理，包括管道固定，肝素液正壓封管，更換敷貼每周2～3 次預防感染，及時觀察有無導管阻塞、感染、導管滑出、氣胸、血胸等并發(fā)癥。對患者及家屬存在的問題給予隨機指導。

2.2 觀察組 在對照組基礎上實施預見性護理干預，具體如下:

2.2.1 健康教育 置管前對患者進行評估，詳細講解中心靜脈置管的目的、方法、注意事項及配合要點等，讓其了解有關(guān)置管的常規(guī)知識、常見的并發(fā)癥及干預方法，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔、無滲液、無滲血等。導管的成功維護，需要護理人員與患者及家屬的共同合作。讓患者了解中心靜脈置管較外周反復靜脈穿刺的優(yōu)越性，理解并重視導管的保護工作。護理人員需每天都關(guān)注置管患者的情況，主動與患者及家屬進行有效的溝通，動態(tài)了解患者相關(guān)知識掌握的程度及需求，不足者給予強化教育。

2.2.2 預防感染 導管相關(guān)性感染的主要因素是局部穿刺點及深靜脈導管的污染，細菌主要來自皮膚、導管接頭、肝素帽等［1］。另外，使用雙腔中心靜脈導管及導管留置時間過長;未能及時更換穿刺處敷貼，造成穿刺點污染;患者自身因素包括年齡、性別、基礎疾病、原發(fā)疾病、遠處感染等，存在遠處感染的患者導管相關(guān)感染的發(fā)生率相對較高［2］。有研究顯示，感染發(fā)生率隨著導管留置時間的延長而增加［3］。因此嚴格無菌操作和精心護理對導管的維護尤為重要。保持穿刺部位皮膚清潔干燥，每次輸液前肝素帽用安多福棉簽消毒2 次，每次不少于15 s。肝素帽內(nèi)有血跡應及時更換;患者出汗多，穿刺處有血跡，貼膜卷邊、翹縫時立即更換。沖管液、封管液均從輸液器針頭處進入，減少拆裝肝素帽的操作。護理人員除完成常規(guī)護理外，每日與患者溝通，了解導管維護知識的掌握情況，巡視觀察穿刺點及全身情況，對于穿刺點紅腫、滲液、疼痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等異?，F(xiàn)象，告知醫(yī)師并給予及時對癥處理。

2.2.3 預防導管堵塞 預防導管堵塞、血栓形成的關(guān)鍵是置管前嚴格掌握適應證［4］。對嚴重高凝狀態(tài)及有血栓史的患者禁止置管。導管堵塞的原因有體位不當、導管反折及沖管不到位引起的藥液沉積等，為避免導管堵塞，輸液過程中要保持管道連接緊密，輸注大袋靜脈營養(yǎng)時加強巡視，必要時給予沖管，保持導管通暢。輸液前后采用脈沖沖管方法，輸液結(jié)束后正壓封管。若發(fā)生管內(nèi)堵塞或凝血，可用生理鹽水先回抽再沖管，沖管時切忌用力強行推注，以免導管破裂或血栓脫落引起栓塞等嚴重后果。

2.2.4 妥善固定導管 置管成功后，以穿刺點為中心，無張力粘貼透明敷貼，U 型妥善固定導管，避免導管折疊、受壓、牽拉，嚴格做好導管的維護，班班交接導管留置時間及刻度;3 M敷貼的固定對于導管的穩(wěn)定性尤為重要，更換3 M 敷貼時要檢查導管刻度，注意沿導管方向向上揭去敷貼，避免將薄膜導管一同拔出，待消毒液完全干后貼3 M 敷貼。股靜脈置管患者穿刺側(cè)肢體采用外展外旋位，輸液時輸液瓶不要掛的太高或太遠，輸液管道要留有一定的長度，避免患者翻身時導管滑出。對患者進行相關(guān)知識宣教，限制置管部位的活動，隨時觀察導管情況。

2.2.5 防止血液反流 輸液完畢后，使用濃度為40～60 U/ml肝素液10 ml 稀釋液進行脈沖式正壓封管，待余液至1 ml 左右時正壓推入并快速用小夾子卡住延長管，以免時間過長造成管內(nèi)回血。告知封管后避免劇烈運動、用力屏氣、劇烈嗆咳及局部受壓，及時處理患者的頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等。測中心靜脈壓時間不要太長，測壓后及時開通輸液通道;在使用微量注射泵等儀器輸入需控制速度的藥物時，連接三通在同路靜脈上給予勻速輸入常規(guī)液體以維持管道通暢，防止因液體輸入速度慢導致管腔回血。

2.2.6 合理安排輸液順序 避免將刺激性強、黏稠度大的藥物放在最后輸入，此類藥物易刺激靜脈引起靜脈炎，且容易粘在管壁上造成阻塞。輸注脂肪乳、白蛋白時與常規(guī)補液交替輸入，每次輸注高滲或黏稠液體、成分血后都用生理鹽水充分沖凈管腔，再輸注其他液體。

2.3 觀察指標 觀察兩組患者導管阻塞、血栓形成及栓塞、導管感染、導管滑脫并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組中心靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例(%)

4 討 論

中心靜脈置管可使藥物不經(jīng)周圍血管而直接從中心靜脈進入心臟，縮短藥物在靜脈中滯留時間，避免化療等藥物對靜脈內(nèi)膜的刺激及損傷［5］。中心靜脈置管為我科術(shù)后患者提供安全、可靠的靜脈通路，同時可以保護血管，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕護士的工作量。中心靜脈置管盡管有許多優(yōu)點，但是如果護理不當，很容易出現(xiàn)感染、血栓形成及栓塞、導管阻塞等并發(fā)癥［6］，導致非計劃性拔管。

針對患者的個體差異，在置管前有計劃的健康宣教、皮膚準備、置管注意事項、導管維護知識及輸液順序安排等方面進行有預見性的護理干預，建立預防為主的觀念，可以有效減少并發(fā)癥。本結(jié)果顯示，觀察組導管阻塞、血栓形成及栓塞、導管感染及導管滑脫等并發(fā)癥明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。由此可見，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，熟練掌握中心靜脈置管的護理，在發(fā)生護理問題之前采取一系列預見性護理，及時、準確地處理各種意外及并發(fā)癥，能有效降低中心靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生情況，提高護理服務的主觀能動性，改善護患關(guān)系，對患者的早日康復起著不可估量的作用。

［1］ 周海英，張海霞.中心靜脈置管的護理及并發(fā)癥分析［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(22):4585-4596.

［2］ 毛海燕，羅 亮.重癥監(jiān)護室導管相關(guān)血流感染病因分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(16):2694-2695.

［3］ Bicudo D，Batista R，F(xiàn)urtado GH，et al.Risk factors for catheter related bloodstream infection:a prospective multi-Center study in Brazilian intensive care units［J］.Braz J Infect Dis，2011，15(4):328-331.

［4］ 鄭普春，陳曉云，李 寧.老年患者下肢深靜脈血栓的預防及護理［J］.中華全科醫(yī)學，2010，8(2):258-259.

［5］ 朱慶芬，霍永平，閻麗婷，等.乳腺癌化療患者不同路徑靜脈輸液的對比分析［J］.護理實踐與研究，2013，10(22):90-92.

［6］ 馬 薇，于 飛，王 玲.深靜脈置管常見并發(fā)癥的觀察及臨床護理［J］.醫(yī)學信息(中旬刊)，2011，24(9):4820.