相欣潔 祝文捷 肖慶璇 吳偉娟 魏 婷

相欣潔:女，大專，主管護師

柏拉圖分析法由19 世紀經濟學家維爾法度·柏拉圖首創(chuàng)，其目的是把大堆數據重組，排列成有意義的圖表，從而指出問題的原因所在和優(yōu)次關系，一般以柏拉圖表展示。它的意思是，在任何特定的群體中，重要的因子通常只占少數，而不重要的因子則占多數。因此，只要控制具有重要性的少數因子就能控制全局［1］。血液透析作為尿毒癥患者的主要治療手段之一，是建立一個體外循環(huán)的治療過程，需要長期維持治療，因此存在血液丟失的問題。對本來就存在貧血的尿毒癥患者可直接影響患者的生存質量。因此，如何減少患者的血液透析相關失血應當引起工作人員的高度重視。我院血透室將柏拉圖分析法應用于血液透析治療質量管理中，尋找護理過程中容易發(fā)生的問題，找出關鍵因素，結果取得了顯著成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年1～12月來院透析患者137例，共做血液透析12 716例次，其中男83例，女27例;年齡20～88 歲，平均(50.6 ±16.1)歲。發(fā)生失血共1550例次，占血液透析總例次的12.19%。

1.2 方法 (1)根據失血原因將其分為滲血、拔針后按壓不當失血、管路連接失血、凝血、內瘺針脫落及消毒液預沖不凈六類。(2)柏拉圖分析。把不良因素和現(xiàn)象系統(tǒng)列出，把數據依序排列，出現(xiàn)次數最多的要因居首，最少的居末，以百分比顯示每一個要因在整體中所占的比例。判斷失血的標準:凡失血超過0.5 ml 則為失血(即1 根棉簽全部被血浸紅)。

1.3 評價方法 運用繪制柏拉圖分析法對我院2012年1～12月血液透析患者失血原因進行統(tǒng)計及原因分析，找出主要因素，并統(tǒng)計整改措施后2013年1～11月我科透析患者失血例次數，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件，采用百分比對數據進行描述性分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 整改后情況 2013年1～11月我科透析患者10 098例次，發(fā)生失血事件417例次，失血發(fā)生率4.13%。

2.2 整改前血液透析中失血情況要因情況(表1)

表1 整改前血液透析中失血情況要因分析(n=1550)

2.3 整改前后血液透析失血情況比較(表2)

表2 整改前后血液透析失血情況比較(例次)

3 討 論

3.1 根據要因制定切實可行的改理措施 經柏拉圖分析我科意外失血情況，區(qū)分“少數重點因素”和“大量微細因素”，結果顯示，穿刺部位滲血、內瘺拔針后按壓不當占所有意外失血事件的94.20%，是血液透析中失血最常見因素。根據柏拉圖分析的原則，這兩項因素成為了“重要的少數”，是防范透析中意外失血尤其要關注的因素，減少這兩項事件因素就可最大限度的減少血液透析中的失血事件。

3.1.1 穿刺部位滲血 長期維持性血液透析患者每年穿刺部位失血量估計可達1000 ml［3］。主要是由于反復在同一部位或小范圍內穿刺及反復調整穿刺針位置所致。防范措施:避免定點穿刺，采用繩梯式或階梯式計劃穿刺，每個穿刺點相距1 cm左右，避免反復調整穿刺針。透析中密切巡視觀察內瘺及深靜脈導管出口處有無滲血，一旦發(fā)現(xiàn)滲血，血量較少者可用棉簽適當按壓針眼處，滲血量較多者，如血管條件允許可用0.5%的碘伏消毒后，使穿刺針乳頭堵住針眼，對于滲血量多者，可采用無菌紗線止血法［4］，即從無菌紗塊中取棉線4～6 根搓成一股，繞過穿刺針下方，平行拉至針口處，在入皮膚處環(huán)狀打結，將線繩朝進針方向拉緊并固定于患者皮膚上，針眼處還可涂云南白藥輔助止血［5］。該法防止?jié)B血發(fā)生可達100%。另外，深靜脈導管置管處如有血痂者上機前禁忌除痂，以免造成導管口皮膚松馳引起滲血，靜脈回流不暢者，可外周靜脈穿刺針穿刺做回路。透析過程密切觀察巡視。

3.1.2 拔針后按壓不當 分析原因為按壓位置偏離，按壓力度不夠及按壓時間過短所致，按壓以不滲血且觸及內瘺震顫為宜，人造血管及靠近瘺口者，血管壓力較大，應加大按壓力度及時間。新瘺使用及自理能力缺陷者，應由護士協(xié)助按壓，并做好患者宣教工作。重視透析后內瘺的觀察與評估，確保無滲血且震顫良好后方可離室。

3.1.3 體外循環(huán)管路連接失血 體現(xiàn)為血液透析時血管通路及體外循環(huán)任一部位失血，在透析過程中較普遍發(fā)生，為尋找其原因，采用二次柏拉圖分析法，分析為失血的第3 大原因，針對原因采取以下整改措施:預沖時緊密連接動靜脈管路與透析器及動、靜脈壓力接頭，動、靜脈壺及各側管殘端必須夾子與小帽雙重保護，動作準確避免夾子夾歪。上、下機時，管路與內瘺針或深靜脈導管連接前或分離后確保血管通路夾子夾閉，連接時按螺紋旋緊;肝素注射器與管路妥善連接，確保注射器妥善固定在肝素泵卡槽內。

3.1.4 其他類型失血 以凝血、內瘺針意外脫出及透析器消毒液預沖不凈較為常見，失血量達10～200 ml 甚至以上。輕者造成患者貧血，重者造成失血性休克甚至死亡。因此應最大限度地減少或杜絕該類失血現(xiàn)象發(fā)生。其中凝血較為常見且失血量較大，完全凝血時管路及透析器內失血量可達240 ml 之多，其主要因素為血流不佳、無肝素透析、抗凝劑漏用、患者自身高凝狀態(tài)或使用促凝藥物、透析機上輸注血液制品及機器故障處理不當。整改措施:確?？鼓齽蚀_使用，針劑、安瓿保留，上機后嚴格雙人核對。無肝素透析時，定時用100～200 ml生理鹽水沖洗管路，嚴密觀察靜脈壓及管路血液顏色變化，禁止透析機上輸入血液制品及脂肪乳，有靜脈壓增高等凝血傾向時，及時收機結束治療，如凝血已發(fā)生，棄去體外凝血，不可強行回輸體內。血液不佳者，及時調整內瘺針及深靜脈導管位置，效果不佳者重新穿刺或重新置管，避免因多次報警停機致凝血。上機前充分評估患者出凝血情況，有特殊用藥者及時反饋調整抗凝劑用量。機器故障，需手動轉泵時，切記將靜脈管路從靜脈夾內取出，以免因管道壓力過大造成裂管，或誤以為凝血而棄血。針對穿刺針意外脫出，分析原因為穿刺針固定不牢固，加之患者躁動所致。透析前需充分評估，對意識不清、躁動患者應有專人陪護，約束帶適度約束。透析中定時巡視血管通路有無滲血、脫落。透析后期低血壓煩躁時亦應引起重視，靜脈壓報警時，立即查找原因，不可盲目復位。復用透析器管路預沖時強調嚴格遵循預沖操作規(guī)范，上機前必須進行消毒液殘余濃度監(jiān)測，結果在安全濃度范圍內方可引血，不可憑空引血，造成溶血。透析器及管路殘血也是透析患者血液丟失的一項不可避免因素，操作中應將小夾盡量靠近主管道，回血時做到無血量丟失，將血液損失減少到最低。

3.2 應用柏拉圖分析法的優(yōu)點 柏拉圖分析法可以使護理管理者從錯綜復雜的護理問題中找出問題的關鍵所在，分析結果找出關鍵問題，分析過程找出關鍵因素。把有限的精力和資源投入到能起關鍵作用的地方，達到事半功倍的效果。

總之，運用柏拉圖分析法對我科血液透析患者失血原因進行統(tǒng)計及分析，找出主要因素并進行切實可行的整改措施后，我科血液透析患者失血的發(fā)生率和失血量均較前明顯減少。柏拉圖分析法的應用領域較為廣泛，是一項值得推廣的管理技術。

［1］ 周波波，蘆小燕，任燕萍.應用柏拉圖分析法減少門診藥房發(fā)藥差錯［J］.醫(yī)藥導報，2011，30(2):270.

［2］ 王惠蘭，李雪紅，陳赫雨.高血壓患者血壓自我監(jiān)測指導［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(2):137-138，140.

［3］ 范富文，解長飛，胡國平.中心靜脈置管不同濃度肝素封管法在血液透析中的對比觀察［J］.重慶醫(yī)學，2010，39(3):352，373.

［4］ 劉 琳，汪艷珍，李秀英.紗線結扎止血法用于血液透析穿刺點滲血效果觀察［J］.護理學雜志，2005，20(21):36-37.

［5］ 吳艷容，周龍珍，賴細女.血液透析患者內瘺針眼滲血應用云南白藥粉劑的護理體會［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2011，30(22):127.