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        氫溴酸東莨菪堿治療小兒心臟術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥5例

        2014-08-04 09:27:00馬敬葉瑋郭建華陸軍袁國(guó)慶
        關(guān)鍵詞:東莨菪堿氫溴酸胸片

        馬敬,葉瑋,郭建華,陸軍,袁國(guó)慶

        (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院外科中心監(jiān)護(hù)室,上海200123)

        氫溴酸東莨菪堿治療小兒心臟術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥5例

        馬敬,葉瑋,郭建華,陸軍,袁國(guó)慶

        (同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院南院外科中心監(jiān)護(hù)室,上海200123)

        目的:總結(jié)氫溴酸東莨菪堿對(duì)先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的療效。方法:對(duì)先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥5例(室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓術(shù)2例,法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)2例,Glenn術(shù)1例)患者應(yīng)用氫溴酸東莨菪堿治療,觀(guān)察氧合指數(shù)改善情況,撤機(jī)拔管時(shí)間及患者不良反應(yīng)。初始用量0.05~0.10 mg/(kg·h),靜脈持續(xù)泵入,復(fù)查氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)好轉(zhuǎn)后逐漸減少泵入量,氧合指數(shù)>200 mmHg后,可撤呼吸機(jī)拔管。結(jié)果:氫溴酸東莨菪堿治療后5例患兒氧合指數(shù)均迅速上升,達(dá)到200mmHg時(shí)間為8~12(9.75±1.72)h,9~14(11±2.25)h撤機(jī)拔管。未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論:氫溴酸東莨菪堿治療先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥有良好的臨床效果。

        先天性心臟??;氫溴酸東莨菪堿;低氧血癥

        先天性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)先心?。┗颊唧w外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后,發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥是呼吸機(jī)撤機(jī)困難的原因之一[1]。發(fā)生低氧的原因除肺部感染外,常見(jiàn)有肺動(dòng)脈高壓、灌注肺及急性肺損傷(acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),常規(guī)的治療方法為延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。近年來(lái)報(bào)道吸入一氧化氮治療取得較滿(mǎn)意療效[2]。鑒于在危重病治療學(xué)中,氫溴酸東莨菪堿用于ARDS患者有改善低氧血癥作用,2012年1月至2013年6月,我院采用氫溴酸東莨菪堿治療小兒先心病心臟直視術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥5例,效果滿(mǎn)意,報(bào)道如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 病例

        本組病例均經(jīng)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸片或肺部CT檢查,排除肺部感染及肺不張等肺部疾患。病例1:女性、3歲、體質(zhì)量10.5 kg,室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、肺動(dòng)脈高壓,術(shù)后第2天曾出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象,術(shù)后第4天正性肌力藥物指數(shù)120、心律血壓正常、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機(jī)輔助呼吸、吸入氧濃度(FiO2)70%、呼氣末正壓(PEEP)7 mm-Hg、吸入一氧化氮15×10-6、監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度(SpO2)94%、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)61 mmHg,X線(xiàn)胸片顯示肺水腫,查體兩肺呼吸音粗、聞及廣泛中粗濕啰音、痰稀量多。病例2:男性、14個(gè)月,單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、肺動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損,行Glenn術(shù)后第3天呼吸機(jī)撤機(jī)11 h,因CO2潴留(PaCO2>60 mmHg)再次插管。術(shù)后第4天循環(huán)功能穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機(jī)支持,F(xiàn)iO250%、監(jiān)測(cè)SpO275%、PaCO239 mmHg、PaO233.8 mmHg。X線(xiàn)胸片示肺水腫,查體兩肺呼吸音粗、聞及廣泛中粗濕啰音,痰稀量多。病例3:女性、5歲、體質(zhì)量14 kg,法洛氏四聯(lián)癥(TOF),術(shù)后3天鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機(jī)支持,F(xiàn)iO260%、PEEP 6 mmHg,監(jiān)測(cè)SpO296%、PaO267 mmHg。X線(xiàn)胸片顯示肺水腫,查體兩肺呼吸音粗、聞及散在中細(xì)濕啰音,痰稀量多。病例4:男性、8歲,法洛氏四聯(lián)癥,術(shù)后5 d鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機(jī)支持,F(xiàn)iO255%、PEEP 6 mmHg、監(jiān)測(cè)SpO294%、PaO271 mmHg。X線(xiàn)胸片顯示肺水腫,查體兩肺呼吸音粗、聞及散在中細(xì)濕啰音、痰稀量多。病例5:男性、2歲8個(gè)月,室間隔缺損,重度肺動(dòng)脈高壓,術(shù)前心臟超聲提示室水平以左向右為主雙向分流,術(shù)后持續(xù)呼吸機(jī)支持,一氧化氮吸入,試停一氧化氮及停鎮(zhèn)靜劑試撤呼吸機(jī)困難,表現(xiàn)為低氧加劇、CO2潴留。術(shù)后第4天正性肌力藥物指數(shù)100,心律血壓正常;鎮(zhèn)靜狀態(tài)下呼吸機(jī)支持,F(xiàn)iO255%,PEEP 6 mmHg,吸入一氧化氮10×10-6,監(jiān)測(cè)SpO295%,PaCO238 mmHg,PaO268 mmHg;查體兩肺呼吸音粗、聞及散在痰鳴音,X線(xiàn)胸片未見(jiàn)特殊異常。

        1.2 氫溴酸東莨菪堿治療

        停用鎮(zhèn)靜劑,東莨菪堿初始用量為0.05~0.10 mg/(kg·h),靜脈持續(xù)泵入。監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2及肺部啰音、血?dú)夥治龅戎笜?biāo),以氧合指數(shù)達(dá)150 mmHg為有效(Glenn術(shù)除外),此時(shí)東莨菪堿泵入減量1/2。當(dāng)氧合指數(shù)達(dá)200 mmHg左右時(shí),逐漸降低呼吸機(jī)設(shè)置。之后每隔2~4 h酌情減1/2泵入量。待呼吸機(jī)設(shè)置、循環(huán)情況和氧合指數(shù)三者達(dá)標(biāo)即可拔除氣管插管,拔管后逐漸停用東莨菪堿。

        2 結(jié)果

        5例經(jīng)氫溴酸東莨菪堿治療后氧合指數(shù)均迅速上升,肺部啰音明顯減少至消失,復(fù)查X線(xiàn)胸片肺水腫明顯減輕。氧合指數(shù)達(dá)到200 mmHg時(shí)間為8~12 h(以開(kāi)始應(yīng)用氫溴酸東莨菪堿為起點(diǎn),下同),9~14 h撤呼吸機(jī)拔管,具體見(jiàn)表1。5例均有不同程度的腹脹,由于用藥前均給予留置胃管并開(kāi)塞露灌腸,故腹脹的程度均較輕,未影響患兒呼吸,未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

        表1 氫溴酸東莨菪堿治療5例結(jié)果

        3 討論

        已有研究表明,小兒全麻術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高[3],體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)后尤其常見(jiàn),究其原因,多與小兒全身麻醉及體外循環(huán)相關(guān)[4]。本組5例患者低氧時(shí)間長(zhǎng)、缺氧程度嚴(yán)重,治療效果差,其低氧血癥原因分析如下:一是體外循環(huán)過(guò)程引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、ALI、ARDS。本組病例1、2、5均符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[5]。二是與心臟畸形相關(guān),病例1、5符合反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓診斷[6];病例3、4符合灌注肺診斷[7];病例2為肺循環(huán)高阻力,引起肺瘀血。

        先天性心臟病術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的常規(guī)治療方法有延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間、口服枸櫞酸西地那非及靜注前列腺素E1等。近年來(lái)有吸入一氧化氮和靜脈或吸入萬(wàn)他維等治療先天性心臟病術(shù)后低氧血癥有效的報(bào)道[2],本組5例氧合指數(shù)達(dá)到200 mmHg時(shí)間為8~12 h,9~14 h撤呼吸機(jī)拔管,與劉希伶等[2]報(bào)道的吸入一氧化氮治療體外循環(huán)術(shù)后ARDS患者相比,在氧合指數(shù)上升速度及達(dá)到200 mmHg所需時(shí)間方面無(wú)明顯差異,撤機(jī)拔管時(shí)間前者明顯優(yōu)于后者。

        氫溴酸東莨菪堿應(yīng)用于ARDS、呼吸衰竭等危重病搶救方面雖有報(bào)道,但用于體外循環(huán)術(shù)后病例的報(bào)道不多。本組氫溴酸東莨菪堿之所以有效,其可能的作用機(jī)制是①東莨菪堿對(duì)大腦皮層有明顯的鎮(zhèn)靜作用,但對(duì)呼吸中樞又有明顯的興奮作用,可避免因小兒不合作而導(dǎo)致的撤機(jī)困難,這對(duì)術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓的病例尤為重要,如病例1、5。②氫溴酸東莨菪堿有解除血管平滑肌痙攣?zhàn)饔?,是改善微循環(huán)的首選藥,可擴(kuò)張肺血管,使肺血管阻力下降,有效緩解肺動(dòng)脈高壓;同時(shí)可促使肺內(nèi)血流重新分布,改善通氣血流比值(V/Q),糾正嚴(yán)重的低氧血癥。③氫溴酸東莨菪堿屬M(fèi)型膽堿受體阻斷藥,能抑制腺體分泌、減輕肺泡的滲出,有利于減輕肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫,緩解ARDS滲出期。本組5例患者臨床上都表現(xiàn)為肺部濕啰音、稀痰量多等肺水腫的表現(xiàn),尤其是病例1和5,吸入一氧化氮療效不佳,改用氫溴酸東莨菪堿后效果顯著,可能這是重要機(jī)制之一。④ALI和ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn),其發(fā)生機(jī)制涉及細(xì)胞和體液兩方面因素(如中性粒細(xì)胞、血漿內(nèi)皮素及氧自由基等),東莨菪堿可阻斷炎癥細(xì)胞的聚集和炎性因子的釋放,打破SIRS的惡性循環(huán)[8-11]。另外,體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后,氫溴酸東莨菪堿能減輕心肌再灌注損傷,具有心肌保護(hù)作用[12],而對(duì)肺損傷的應(yīng)用鮮見(jiàn)報(bào)道。因此,氫溴酸東莨菪堿對(duì)心臟術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥的治療效果,需進(jìn)一步臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

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        R541.1

        B

        1671-7783(2014)03-0270-02

        10.13312/j.issn.1671-7783.y130277

        2013-12-21 [編輯] 何承志

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