孟凡文，吳曉亮，劉美俠，王麗，王家偉，陳祖賢

（解放軍359醫(yī)院1.口腔科，2.放射科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

腮腺入路復(fù)位固定下頜髁突頸及髁突下骨折12例報告

孟凡文1，吳曉亮1，劉美俠2，王麗1，王家偉1，陳祖賢1

（解放軍359醫(yī)院1.口腔科，2.放射科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的：探討經(jīng)腮腺入路行下頜髁突頸及髁突下骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的可行性。方法：對12例14處髁突頸及髁突下骨折采用經(jīng)腮腺入路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，切口長度為25～30 mm，全部采用按壓力線和張力線雙板固定。結(jié)果：所有患者完成至少術(shù)后6個月的隨訪，1例出現(xiàn)涎漏，經(jīng)加壓包扎2周后痊愈，2例出現(xiàn)面神經(jīng)損傷癥狀，1月內(nèi)恢復(fù)正常，所有患者咬合關(guān)系恢復(fù)至傷前咬合狀態(tài)，下頜張口度、前伸及側(cè)方運動度恢復(fù)良好，放射影像學(xué)檢查顯示骨折復(fù)位固定良好，面部瘢痕6個月后僅隱約可見。結(jié)論：腮腺入路手術(shù)治療下頜髁突頸及髁突下骨折，切口線在面部顯露區(qū)域短，術(shù)后瘢痕不明顯；手術(shù)入路直接，解剖距離短，手術(shù)野顯露好，骨折復(fù)位容易、固定穩(wěn)固，能有效恢復(fù)傷前咬合狀態(tài)和維護顳下頜關(guān)節(jié)的正常生理功能，手術(shù)并發(fā)癥少，是一種安全有效的手術(shù)治療方法。

髁突骨折；腮腺入路；切開復(fù)位內(nèi)固定

髁突骨折目前尚無統(tǒng)一的分類方法，比較常用的是Lindahl［1］提出的根據(jù)骨折線的水平分為髁突頭、髁突頸和髁突下骨折。據(jù)統(tǒng)計髁突頸和髁突下骨折分別占下頜骨骨折的19%～20%和62%～70%［2－3］，由于面神經(jīng)以及腮腺等組織的阻擋，現(xiàn)有手術(shù)方法對該部位骨折的顯露、復(fù)位和固定仍存在較大的困難。從2009年6月至2013年6月，我科對12例14處髁突頸及髁突下骨折采用經(jīng)腮腺入路復(fù)位固定手術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

男性10例，女性2例，年齡18～45歲，平均30歲，其中7例伴有面部其他部位骨折，6例為交通事故傷，2例為高空墜落傷，2例為工傷事故，1例為打架斗毆致傷；髁突頸骨折8處，髁突下骨折6處，所有患者經(jīng)臨床及口腔全景片和（或）頜面部CT檢查存在咬合錯亂及骨折移位（圖1A）。

1.2 治療方法

圖1 術(shù)前術(shù)后口腔全景片

所有病例在氣管插管全麻下進行手術(shù)，美蘭標記手術(shù)切口設(shè)計：位于下頜升支后緣，從耳垂下向下頜角方向平行于升支后緣，長度25～30 mm（圖2）。根據(jù)骨折線的高低，可以適當將切口設(shè)計向上或向下移動，當骨折線位于髁突頸的上端時，切口設(shè)計可以繞過耳垂至耳前皺襞向上至耳屏前下方，沿切口設(shè)計線路切開皮膚、皮下組織，鈍性分離至腮腺咬肌筋膜，縱行切開筋膜，平行于面神經(jīng)走行方向鈍性分離腮腺及咬肌組織直至下頜升支后緣，切開骨膜，顯露骨折線及其兩邊骨皮質(zhì)，在直視下復(fù)位骨折線，在咬合關(guān)系恢復(fù)至傷前咬合狀態(tài)的前提下，分別在升支后緣和接近乙狀切跡處各用一4孔鈦板和4枚鈦釘堅強內(nèi)固定（圖2），分骨膜、腮腺組織、腮腺咬肌筋膜、皮下組織和皮膚層分層縫合關(guān)閉傷口，放置皮片引流，24～48 h后取出引流條，術(shù)中無需專門尋找面神經(jīng)，如有顯露，注意保護?？p合腮腺組織時，注意勿損傷面神經(jīng)，同期處理面部其他部位骨折，手術(shù)結(jié)束前，去除頜間牽引，術(shù)后進流食或半流食1周，軟食4～6周，傷口適度加壓包扎1周，術(shù)后1周開始張口鍛煉。

圖2 腮腺入路手術(shù)治療下頜髁突骨折

1.3 療效評價

對患者術(shù)中、術(shù)后的情況進行評估和記錄。術(shù)中情況包括有無難以控制的大出血，有無面神經(jīng)損傷，手術(shù)所用時間。術(shù)后復(fù)查包括傷口愈合情況（有無感染、持續(xù)出血），瘢痕是否明顯，有無面癱癥狀及其持續(xù)時間，有無Frey′s綜合征，有無涎漏及持續(xù)時間，患者咬合關(guān)系，開口度、前伸及側(cè)方運動度，顳下頜關(guān)節(jié)有無彈響及疼痛，骨折有無再次移位，內(nèi)固定材料有無折斷或松動等。

2 結(jié)果

術(shù)中視野良好，在直視下完成骨折復(fù)位，兩塊接骨板固定，皮質(zhì)骨螺釘垂直于接骨板旋入，沒有發(fā)生術(shù)中難以控制的大出血，沒有出現(xiàn)面神經(jīng)分支的斷裂。單側(cè)骨折手術(shù)時間45～65 min（從皮膚切開至縫合完成），平均50 min，傷口愈合順利，沒有出現(xiàn)傷口感染病例，1例出現(xiàn)輕度涎漏，經(jīng)加壓包扎、控制刺激性飲食，于術(shù)后2周痊愈。2例出現(xiàn)面神經(jīng)上下頰支損傷癥狀，經(jīng)對癥治療，1個月內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者無顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，1例出現(xiàn)大張口時顳下頜關(guān)節(jié)彈響，不影響日常生活，未予特殊處理。所有患者咬合關(guān)系恢復(fù)至傷前咬合狀態(tài)，3個月時張口度達40～51 mm，平均45 mm，前伸及側(cè)方運動度恢復(fù)良好。所有患者沒有出現(xiàn)Frey′s綜合征，口腔全景片檢查顯示術(shù)后骨折復(fù)位固定良好（圖1B），未發(fā)現(xiàn)骨折再次移位，內(nèi)固定材料無折斷或松動，3個月時骨折線模糊，6個月時骨折線消失（圖1C）。面部瘢痕長度25～30 mm，平均27 mm，3個月時瘢痕已平整，6個月時僅隱約可見，患者對治療效果滿意。所有患者完成至少術(shù)后6個月的隨診。

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部唯一能運動的關(guān)節(jié)，也是人類最精細的關(guān)節(jié)之一。髁突是顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成部分，是下頜骨常見的骨折部位。由于手術(shù)顯露和復(fù)位固定相當困難，該部位骨折是采用保守治療還是手術(shù)治療，目前尚未形成一致意見［4－5］。但越來越多的證據(jù)表明，保守治療無法使移位的骨折準確復(fù)位并且需要長達數(shù)周時間限制下頜運動，常遺留較嚴重的下頜骨骨性形態(tài)和顳下頜關(guān)節(jié)功能異常，影響患者的生活質(zhì)量［6］。最近的研究證實，骨折解剖復(fù)位和下頜早期功能鍛煉對恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要［7］。隨著手術(shù)技巧的改進和內(nèi)固定材料的改善，髁突骨折包括髁突頸和髁突下骨折的手術(shù)治療逐漸得到認同［8－9］。

為了使瘢痕隱蔽，避免損傷腮腺和面神經(jīng)，又要使骨折便于復(fù)位和固定，傳統(tǒng)的手術(shù)入路一般選擇耳前入路，下頜下入路或耳前與下頜下聯(lián)合入路等［10－13］。這些手術(shù)入路的缺點在于切口線距骨折線的距離遠，為了顯露和復(fù)位、固定骨折，往往需要較長的切口線，增大了手術(shù)瘢痕，過大的牽拉力也容易損傷面神經(jīng)，而且上述切口難以在直視下復(fù)位和固定骨折，皮質(zhì)骨螺釘難以在垂直于骨皮質(zhì)的狀態(tài)下固定接骨板，容易出現(xiàn)固位不牢，術(shù)后出現(xiàn)骨折再次移位的情況。

我們采用最接近骨折線的經(jīng)腮腺手術(shù)入路，有效縮短了切口距骨折線的距離，可以明顯縮小切口長度，減小手術(shù)瘢痕。本組病例手術(shù)切口長度25～30 mm，術(shù)后瘢痕對美觀的影響小，同時還可以減少手術(shù)操作對組織的牽拉，減少對面神經(jīng)的損傷。本組僅有2例（16%）出現(xiàn)暫時性的面神經(jīng)損傷，低于其他學(xué)者30%～48%的面神經(jīng)損傷發(fā)生率［14］。該手術(shù)入路可以直接顯露骨折線，在直視下完成骨折的復(fù)位與固定，縮短了手術(shù)時間。本組病例單處骨折手術(shù)平均用時50 min，少于以往我們采用常規(guī)手術(shù)入路用時（70 min），所用皮質(zhì)骨螺釘可以垂直于接骨板旋入，增加了固定的穩(wěn)定性，并且該入路有足夠的空間分別在升支或髁突頸后緣和乙狀切跡處各放置一塊接骨板。有研究證實髁突頸的后緣和前緣分別是髁突受力時的壓力線和張力線，沿這兩條線固定能獲得最大的應(yīng)力強度，而單塊接骨板固定難以達到堅強內(nèi)固定的目的［15］。本組病例全部采用按壓力線和張力線雙板固定，術(shù)后雖然沒用采用頜間牽引等其他輔助固定形式，經(jīng)6個月以上的隨訪，均未出現(xiàn)骨折的再移位或接骨板斷裂現(xiàn)象。

傳統(tǒng)觀點認為，手術(shù)切開腮腺組織，容易發(fā)生涎漏，這也許是傳統(tǒng)髁突骨折手術(shù)入路避開腮腺組織的原因。但我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腮腺并非手術(shù)的禁區(qū)，只要處理得當，發(fā)生涎漏的概率非常小（1／12）。即使發(fā)生涎漏，經(jīng)過恰當?shù)奶幚硪材芎芸烊?。有些學(xué)者在采用腮腺入路手術(shù)治療髁突骨折時，為了擴大視野，便于手術(shù)操作，主張切除部分腮腺組織［11］。還有些學(xué)者為防止損傷面神經(jīng)，主張先游離再保護［15］。上述操作反而可能增加面神經(jīng)損傷的機會，術(shù)后可能出現(xiàn)局部凹陷畸形，影響美觀。本組病例沒有切除腮腺組織，也沒有有意識地解剖分離面神經(jīng)加以保護，術(shù)野的顯露沒有受到明顯影響，面神經(jīng)損傷的概率沒有明顯增加，且取得了較好的美容效果。

綜上，腮腺入路手術(shù)治療下頜髁突頸及髁突下骨折，切口線在面部顯露區(qū)域短，術(shù)后瘢痕不明顯；手術(shù)入路直接，解剖距離短，手術(shù)野顯露好，骨折復(fù)位容易、固定穩(wěn)固，能有效恢復(fù)傷前咬合狀態(tài)和維護顳下頜關(guān)節(jié)的正常生理功能，縮短手術(shù)時間；手術(shù)安全性大，并發(fā)癥少。所以如果具有手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)腮腺入路行下頜髁突頸及髁突下骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是一種安全有效的手術(shù)治療方法。但該術(shù)式需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施，術(shù)前應(yīng)向患者交代出現(xiàn)暫時性術(shù)后并發(fā)癥的可能。

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B

1671－7783（2014）03－0267－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130279

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題資助項目（11MA053）

2013－12－26 ［編輯］ 陳海林