吳越 黎海亮 曲金榮 竇新民 康柳青 王雪萍

胰腺癌惡性程度高，早期常無明顯的特異性癥狀，發(fā)現(xiàn)時多屬晚期[1-2]，手術(shù)切除率低，因此，術(shù)前正確、全面評估胰腺癌的手術(shù)可切除性至關(guān)重要，既可為選擇合適的手術(shù)術(shù)式提供依據(jù)，又能使不可切除的胰腺癌患者避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[3-4]。本研究回顧性分析35例胰腺癌患者的CT掃描資料，探討多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography, MSCT)重建技術(shù)在胰腺癌診斷及術(shù)前評價手術(shù)可切除性中的價值。

材料與方法

一、臨床資料

收集河南省腫瘤醫(yī)院2011年8月至2013年5月間經(jīng)手術(shù)病理證實且MSCT掃描資料完整的胰腺癌患者35例，其中男性24例，女性11例，年齡24～78歲，平均51歲?；颊呔圆煌潭鹊纳细共匡柮洸贿m、上腹疼痛為首發(fā)癥狀就診，29例伴有消瘦、惡心、嘔吐及黃疸等癥狀。其中胰頭癌24例，胰體部癌6例，胰尾部癌5例。

二、CT掃描和重建方法

使用美國GE公司Light Speed 32層螺旋CT掃描機。掃描前5～10 min口服600～1 000 ml清水，通過高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入對比劑(300 mgI/ml)90 ml，注射速率為3 ml/s。在平掃基礎(chǔ)上采用峰值跟蹤的方法進行3期增強掃描：跟蹤的感興趣區(qū)(region of interest, ROI)置于腹主動脈和腎動脈交匯處，當ROI的CT值達200時結(jié)束跟蹤，此時采集的圖像為動脈期，40 s所采集的圖像為胰腺期，60 s所采集的圖像為門脈期。管電壓120 kV，管電流160～350 mA，掃描層厚5 mm，圖像重建層厚1.25 mm，重建間隔0.625 mm。然后將重建圖像傳輸至AW4.3工作站進行圖像處理，后處理包括容積重建(volume rendering, VR)、多平面重建(multi-planar reconstrution, MPR)及曲面重建(curved planar reconstrution, CPR)。

三、圖像分析及觀察指標

由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對圖像進行觀察分析。內(nèi)容包括：(1)胰周靜脈及動脈的形態(tài)、走行、管徑、強化表現(xiàn)、周圍脂肪間隙情況、與胰腺腫塊的關(guān)系；(2)總膽管和胰管各段的管徑、梗阻部位、斷端形態(tài)；(3)胰周、胃周、腸系膜和網(wǎng)膜上側(cè)支循環(huán)開放情況；(4)掃描范圍內(nèi)淋巴結(jié)是否有腫大(≥10 mm為腫大)及分布，肝臟、腹膜是否有轉(zhuǎn)移灶。對結(jié)果進行綜合評判，明確指出胰腺腫瘤可切除或不可切除。

結(jié) 果

一、胰腺癌侵犯血管情況

動脈期均清晰顯示腹主動脈、腹腔動脈、肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈等胰周主要動脈，門脈期掃描顯示肝外門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈等胰周主要靜脈。血管重建圖像顯示上述血管正常表現(xiàn)為血管壁光整，柔順，走行自然，對比劑充盈良好；受侵血管則表現(xiàn)為不同程度管壁毛糙，局限性狹窄、截斷，腔內(nèi)充盈缺損，與胰腺癌腫間脂肪間隙消失并被不同程度包繞(圖1a、b、c)。35例患者通過血管重建圖像(MPR、VR、CPR)并結(jié)合原始圖像顯示血管受侵者共9例，受侵的血管為腹腔動脈2例次，肝總動脈1例次，脾動脈4例次，腸系膜上動脈3例次，肝外門靜脈5例次，脾靜脈3例次，腸系膜上靜脈6例次，胃十二指腸動脈3例次。

二、胰腺癌侵犯總膽管和胰管

本組19例總膽管、12例胰管受侵。CT征象表現(xiàn)為12例總膽管、8例胰管在腫瘤部位突然截斷，7例總膽管、4例胰管包埋于癌灶內(nèi)，呈管腔鳥嘴狀或鼠尾狀狹窄。

三、胰腺癌侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)

本組有7例十二指腸受侵，2例胃后壁受侵，1例可見繼發(fā)性區(qū)域性門脈高壓伴脾腫大。CT征象表現(xiàn)為腫塊與受侵臟器間脂肪間隙消失，二者間界限不清或密不可分，增強掃描顯示臟器受侵部呈局限性低密度區(qū)(圖1d、e、f)。

四、肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

35例患者中出現(xiàn)胰頭周圍淋巴結(jié)腫大14例次，腹腔動脈、肝總動脈周圍淋巴結(jié)腫大3例次，腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大4例次。部分腫大淋巴結(jié)融合成團塊狀，包繞鄰近血管。3例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形結(jié)節(jié)，動脈期強化不明顯，門脈期不同程度強化。

五、手術(shù)可切除性評估

35例患者中CT術(shù)前評估手術(shù)可切除21例，最終19例行胰腺癌根治術(shù)，2例行姑息性手術(shù)；術(shù)前評估手術(shù)不可切除14例，最終均行姑息性手術(shù)。根治術(shù)、姑息術(shù)的術(shù)前評估與術(shù)后結(jié)果符合率分別為90%、88%。

圖1 MSCT征象 胰腺癌侵犯腸系膜上動脈、門靜脈和腸系膜上靜脈，術(shù)前評估為不可切除，最終行姑息術(shù)(a、b、c)。胰頭癌侵犯十二指腸，胃十二指腸動脈，手術(shù)評估為可切除，最終行胰頭癌根治術(shù)(d、e、f)

討 論

MSCT以其掃描速度快、可進行容積數(shù)據(jù)采集及后處理等優(yōu)勢可對胰腺癌行多期增強掃描并進行圖像重建，并用峰值跟蹤的掃描方法準確顯示胰腺周圍各動脈及其分支，明顯提高了空間、時間分辨率，使掃描區(qū)間內(nèi)的各臟器在較大范圍內(nèi)行增強掃描時真正處于同一灌注時相，實現(xiàn)了真正意義的多臟器、多時相掃描[5]。

在多期掃描中，以胰腺期掃描對診斷胰腺癌價值最大。由于胰腺癌多數(shù)是乏血供腫瘤而正常胰腺血供豐富，所以胰腺期胰腺實質(zhì)明顯強化，有利于病灶的檢出。采用VR技術(shù)可以直觀形象地顯示動靜脈及其受侵后的改變。胰源性區(qū)域性門脈高壓所致側(cè)支血管走行迂曲，有利于追蹤側(cè)支血管來源；偽彩技術(shù)和透明技術(shù)使表面及深部結(jié)構(gòu)同時顯示，解剖結(jié)構(gòu)明確而逼真。MPR技術(shù)可任意角度旋轉(zhuǎn)，不僅能清晰顯示腫塊和周圍組織的關(guān)系，各管道本身的形態(tài)，而且可同時顯示管道周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。CPR技術(shù)是順著器官的自然管道進行曲面重建，胰腺及其相關(guān)管道結(jié)構(gòu)走行迂曲。其他重建技術(shù)不能將整個管道顯示在同一平面，而CPR圖像可顯示管道全長，使病變區(qū)域和范圍一目了然，也便于比較正常和異常部分的管徑和管壁情況，能更好地顯示腫塊、管道斷端形態(tài)和管道擴張的情況。

利用多期增強掃描對不能手術(shù)進行評估應考慮以下幾方面：腫瘤體積較大，向前向后侵犯鄰近組織；胰腺后方腹腔干或腸系膜上動脈包裹；門靜脈受侵或癌栓形成；淋巴結(jié)腫大和轉(zhuǎn)移病灶。但臨床上一般只把轉(zhuǎn)移作為能否手術(shù)的標準，給能否根治手術(shù)帶來了不確定性。胰周血管是否被侵及是影響胰腺癌手術(shù)切除和預后的關(guān)鍵因素。采用VR、MPR、CPR等多層螺旋CT后處理技術(shù)可提供二維和三維圖像，能更好地觀察胰腺癌是否侵犯癌周血管、總膽管、十二指腸、脾臟、胃等，為術(shù)前評估提供直接依據(jù)[6-8]，其對能否手術(shù)切除的評估優(yōu)于多期增強掃描橫斷圖像。本研究通過VR、CPR、MPR等重建技術(shù)并結(jié)合原始薄層圖像對手術(shù)方案進行評估，經(jīng)術(shù)后判斷可切除的符合率90%，不可切除的符合率88%，表明MSCT可準確判斷血管受侵情況，清晰地顯示癌腫與周圍臟器的關(guān)系，對手術(shù)方案的制訂有很大幫助。

參 考 文 獻

[1] Horton KM, Fishman EK. Multi-detector CT angiography of pancreatic carcionoma: part1, evaluation of arterial involvement[J]. Am J Roentgenol, 2002, 178(4): 827-831.

[2] Carlos V, Eduard A, Anna S, et al. Dualphase helical CT of pancreatic carcinoma: assessment of respectability before surgery[J]. Am J Roentgenol, 2002, 178(4): 821-826.

[3] 王東, 李新. 多層螺旋CT三維血管成像評價胰腺癌侵犯胰周血管的價值[J].實用放射學雜志, 2006, 22(4): 500-502.

[4] 蒲紅, 宋彬. 胰腺癌胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布特征的螺旋CT表現(xiàn)[J]. 放射學實踐, 2006, 21(4): 366-369.

[5] 龔靜山, 徐堅民, 夏麗天，等. 多排螺旋CT曲面重建在胰腺和胰周病變中的應用[J]. 實用放射學雜志, 2003, 19(7): 600-602.

[6] 王冬青,戴俏武,夏成芳,等.多層螺旋CT三期掃描在胰腺癌診斷中的價值[J].實用放射學雜志,2004,20(2):133-135.

[7] 彭勇, 韓迎春, 魏夢綺, 等. 螺旋CT雙期增強掃描對胰腺癌的診斷價值[J]. 實用放射學雜志, 2006, 22(3): 278-280.

[8] 鄭樹國，何振平，董家鴻,等.307例胰腺癌的外科治療體會[J].中華肝膽外科雜志, 2006, 9(8): 539-541.