徐憲輝 張勤 林森 金鋼
經(jīng)歷了100多年的探索、研究與改進(jìn),胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)的死亡率已經(jīng)降至5%以下[1-2]。盡管如此,PD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然居高不下,其中胰瘺的發(fā)生率為15%~25%[3]。胰腸吻合技術(shù)是胰十二指腸切除術(shù)消化道重建最重要的一環(huán)。目前臨床上胰管空腸吻合的方式多種多樣,但無(wú)論用哪種方式都無(wú)法避免胰瘺的發(fā)生。本研究對(duì)傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合術(shù)進(jìn)行改良,在2012年至2013年間連續(xù)應(yīng)用于20例患者,術(shù)后無(wú)1例發(fā)生胰瘺,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.一般資料:20例患者中男性12例,女性8例,年齡34~78歲,平均(62±13)歲。術(shù)前診斷胰頭癌10例,膽總管下段癌4例,十二指腸癌4例,實(shí)性假乳頭狀瘤2例。
2.手術(shù)方式:20例患者均實(shí)施胰十二指腸切除術(shù),采用Child法,通過(guò)胰管-空腸黏膜端側(cè)雙層連續(xù)縫合方式行胰腸吻合術(shù)。本組患者胰管直徑3~6 mm,平均(4.3±0.9)mm。胰腺斷端游離1.0~1.5 cm,斷面充分止血后將胰腺后切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合,再在對(duì)應(yīng)胰管的空腸壁處打孔,大小與胰管直徑相當(dāng)。先連續(xù)縫合胰管與空腸孔后壁的黏膜,依據(jù)胰管大小選擇6~10號(hào)硅膠管,末端剪3~5個(gè)側(cè)孔,插入胰管內(nèi),另一端超出胰腺斷緣4~6 cm,插入空腸腸腔內(nèi)。然后連續(xù)縫合胰管與空腸孔前壁黏膜,最后將胰腺前切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合(圖1)。
3.胰瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)[3]的判斷標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶濃度>3倍正常血淀粉酶濃度。
圖1 連續(xù)縫合胰腺后切緣和空腸漿肌層(a);連續(xù)縫合胰管后壁和空腸孔后壁黏膜(b);胰管內(nèi)置入硅膠管,連續(xù)縫合胰管前壁和空腸孔前壁黏膜(c);連續(xù)縫合胰腺前切緣和空腸漿肌層(d)
20例患者均采用上述方法行胰腸吻合術(shù),術(shù)后腹腔引流液淀粉酶水平均在正常范圍內(nèi),無(wú)胰瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后10~15 d治愈出院。
討論從1935年美國(guó)Whipple等[4]實(shí)施第1例PD至今,胰腸吻合的重要性早已被視為整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道[5]已有30多種胰腸吻合術(shù)應(yīng)用于臨床,術(shù)式多采用Child法重建消化道,只是胰腸吻合的方式不同。胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為8%~25%,病死率達(dá)16%~50%[6-8],其主要原因?yàn)楦骨粌?nèi)大出血、消化道出血、腹腔感染等。探索合適的胰腸吻合方式以減少胰漏成為了許多外科醫(yī)師的共同目標(biāo)。胰腸吻合主要有3種基本方式:捆綁式胰腸吻合術(shù)、套入式胰腸吻合術(shù)和胰管空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)。目前臨床上采用的眾多術(shù)式多是在這3種吻合技術(shù)上的改良或變化。各種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì),同時(shí)又存在局限性,各醫(yī)院對(duì)各種術(shù)式胰瘺發(fā)生率的報(bào)道差別亦較大,尚不明確究竟哪種胰腸吻合方法的胰瘺發(fā)生率最低。
我院一直采用傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合術(shù),即為胰管與空腸黏膜、胰腺切緣和空腸漿肌層間斷縫合,術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為11%,且多為A級(jí)或B級(jí)胰瘺,通過(guò)引流和腹腔沖洗多可治愈,較少出現(xiàn)嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。理論上講,胰管、空腸黏膜吻合可避免胰腺斷面與消化液直接接觸,避免了胰腺斷面受消化液腐蝕而導(dǎo)致的組織壞死、出血,其缺點(diǎn)是間斷縫合操作復(fù)雜且不可避免存在間隙,導(dǎo)致胰液的外滲。
Ohwada等[9]報(bào)道46例胰十二指腸切除術(shù),采用內(nèi)層(胰管與空腸黏膜)間斷、外層(胰腺切緣與空腸漿肌層)連續(xù)縫合的胰管-空腸黏膜的端側(cè)胰腸吻合方法,術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯降低,為2.2%。Lee等[10]報(bào)道170例內(nèi)層間斷、外層連續(xù)縫合胰管-空腸黏膜的端側(cè)胰腸吻合術(shù),與傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合術(shù)相比,雖然術(shù)后胰瘺的發(fā)生率無(wú)顯著差異,但嚴(yán)重胰瘺發(fā)生率明顯較低。Tsuji等[11]提出三層縫合的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合方法,即連續(xù)縫合胰管與空腸黏膜、胰腺切緣與空腸漿肌層,并在最外層間斷縫合胰腺被膜與空腸漿膜,術(shù)后胰瘺的發(fā)生率明顯降低,為4.2%。
針對(duì)間斷縫合的缺點(diǎn),本研究借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了改良,將2層間斷縫合改為2層連續(xù)縫合,其優(yōu)勢(shì)在于:(1)胰腺殘端游離較少,保證了胰腺殘端的血供;(2)連續(xù)縫合較間斷縫合更容易操作,即使較細(xì)的胰管,連續(xù)縫合中適當(dāng)?shù)臓坷欣谝裙艿娘@露,使縫合操作更簡(jiǎn)單易行;(3)連續(xù)縫合使內(nèi)層及外層吻合更確實(shí)且緊密,減少胰液滲漏;(4)由于使用胰管內(nèi)支撐管,避免了連續(xù)縫合引起的吻合口狹窄。本組病例中,我們用5-0 Prolene線成功完成了直徑3 mm胰管與空腸黏膜的連續(xù)縫合,證明雙層連續(xù)縫合的術(shù)式是完全可行的。本組20例患者術(shù)后均無(wú)胰瘺發(fā)生。我們認(rèn)為雙層連續(xù)縫合已經(jīng)足夠,胰腺被膜與空腸漿膜的間斷縫合對(duì)加固胰腸吻合口并無(wú)多大的益處。
參 考 文 獻(xiàn)
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