徐憲輝 張勤 林森 金鋼

經(jīng)歷了100多年的探索、研究與改進(jìn)，胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)的死亡率已經(jīng)降至5%以下[1-2]。盡管如此，PD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依然居高不下，其中胰瘺的發(fā)生率為15%～25%[3]。胰腸吻合技術(shù)是胰十二指腸切除術(shù)消化道重建最重要的一環(huán)。目前臨床上胰管空腸吻合的方式多種多樣，但無論用哪種方式都無法避免胰瘺的發(fā)生。本研究對(duì)傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合術(shù)進(jìn)行改良，在2012年至2013年間連續(xù)應(yīng)用于20例患者，術(shù)后無1例發(fā)生胰瘺，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料及方法

1．一般資料：20例患者中男性12例，女性8例，年齡34～78歲，平均(62±13)歲。術(shù)前診斷胰頭癌10例，膽總管下段癌4例，十二指腸癌4例，實(shí)性假乳頭狀瘤2例。

2．手術(shù)方式：20例患者均實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)，采用Child法，通過胰管-空腸黏膜端側(cè)雙層連續(xù)縫合方式行胰腸吻合術(shù)。本組患者胰管直徑3～6 mm，平均(4.3±0.9)mm。胰腺斷端游離1.0～1.5 cm，斷面充分止血后將胰腺后切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合，再在對(duì)應(yīng)胰管的空腸壁處打孔，大小與胰管直徑相當(dāng)。先連續(xù)縫合胰管與空腸孔后壁的黏膜，依據(jù)胰管大小選擇6～10號(hào)硅膠管，末端剪3～5個(gè)側(cè)孔，插入胰管內(nèi)，另一端超出胰腺斷緣4～6 cm，插入空腸腸腔內(nèi)。然后連續(xù)縫合胰管與空腸孔前壁黏膜，最后將胰腺前切緣與空腸漿肌層連續(xù)縫合(圖1)。

3．胰瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)[3]的判斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶濃度>3倍正常血淀粉酶濃度。

圖1 連續(xù)縫合胰腺后切緣和空腸漿肌層(a)；連續(xù)縫合胰管后壁和空腸孔后壁黏膜(b)；胰管內(nèi)置入硅膠管，連續(xù)縫合胰管前壁和空腸孔前壁黏膜(c)；連續(xù)縫合胰腺前切緣和空腸漿肌層(d)

二、結(jié)果

20例患者均采用上述方法行胰腸吻合術(shù)，術(shù)后腹腔引流液淀粉酶水平均在正常范圍內(nèi)，無胰瘺、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后10～15 d治愈出院。

討論從1935年美國(guó)Whipple等[4]實(shí)施第1例PD至今，胰腸吻合的重要性早已被視為整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道[5]已有30多種胰腸吻合術(shù)應(yīng)用于臨床，術(shù)式多采用Child法重建消化道，只是胰腸吻合的方式不同。胰十二指腸術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為8%～25%，病死率達(dá)16%～50%[6-8]，其主要原因?yàn)楦骨粌?nèi)大出血、消化道出血、腹腔感染等。探索合適的胰腸吻合方式以減少胰漏成為了許多外科醫(yī)師的共同目標(biāo)。胰腸吻合主要有3種基本方式：捆綁式胰腸吻合術(shù)、套入式胰腸吻合術(shù)和胰管空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)。目前臨床上采用的眾多術(shù)式多是在這3種吻合技術(shù)上的改良或變化。各種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又存在局限性，各醫(yī)院對(duì)各種術(shù)式胰瘺發(fā)生率的報(bào)道差別亦較大，尚不明確究竟哪種胰腸吻合方法的胰瘺發(fā)生率最低。

我院一直采用傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合術(shù)，即為胰管與空腸黏膜、胰腺切緣和空腸漿肌層間斷縫合，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為11%，且多為A級(jí)或B級(jí)胰瘺，通過引流和腹腔沖洗多可治愈，較少出現(xiàn)嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。理論上講，胰管、空腸黏膜吻合可避免胰腺斷面與消化液直接接觸，避免了胰腺斷面受消化液腐蝕而導(dǎo)致的組織壞死、出血，其缺點(diǎn)是間斷縫合操作復(fù)雜且不可避免存在間隙，導(dǎo)致胰液的外滲。

Ohwada等[9]報(bào)道46例胰十二指腸切除術(shù)，采用內(nèi)層(胰管與空腸黏膜)間斷、外層(胰腺切緣與空腸漿肌層)連續(xù)縫合的胰管-空腸黏膜的端側(cè)胰腸吻合方法，術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯降低，為2.2%。Lee等[10]報(bào)道170例內(nèi)層間斷、外層連續(xù)縫合胰管-空腸黏膜的端側(cè)胰腸吻合術(shù)，與傳統(tǒng)的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合術(shù)相比，雖然術(shù)后胰瘺的發(fā)生率無顯著差異，但嚴(yán)重胰瘺發(fā)生率明顯較低。Tsuji等[11]提出三層縫合的胰管-空腸黏膜端側(cè)胰腸吻合方法，即連續(xù)縫合胰管與空腸黏膜、胰腺切緣與空腸漿肌層，并在最外層間斷縫合胰腺被膜與空腸漿膜，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率明顯降低，為4.2%。

針對(duì)間斷縫合的缺點(diǎn)，本研究借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了改良，將2層間斷縫合改為2層連續(xù)縫合，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)胰腺殘端游離較少，保證了胰腺殘端的血供；(2)連續(xù)縫合較間斷縫合更容易操作，即使較細(xì)的胰管，連續(xù)縫合中適當(dāng)?shù)臓坷欣谝裙艿娘@露，使縫合操作更簡(jiǎn)單易行；(3)連續(xù)縫合使內(nèi)層及外層吻合更確實(shí)且緊密，減少胰液滲漏；(4)由于使用胰管內(nèi)支撐管，避免了連續(xù)縫合引起的吻合口狹窄。本組病例中，我們用5-0 Prolene線成功完成了直徑3 mm胰管與空腸黏膜的連續(xù)縫合，證明雙層連續(xù)縫合的術(shù)式是完全可行的。本組20例患者術(shù)后均無胰瘺發(fā)生。我們認(rèn)為雙層連續(xù)縫合已經(jīng)足夠，胰腺被膜與空腸漿膜的間斷縫合對(duì)加固胰腸吻合口并無多大的益處。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al. Pancreaticoduodenectomy: a 20-years experience in 516 patients[J]. Arch Surg, 2004, 139(7):718-727.

[2] Cameron JL, Riall TS, Coleman J, et al. One thousand consecutive Pancreaticoduodenectomies[J]. Ann Surg, 2006, 244(l):10-15.

[3] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative Pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1):8-13.

[4] Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of vater[J]. Annals of Surgery,1935, 102(4):763-779.

[5] Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of panreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy[J]. ANZ J Surg, 2006, 76(5):339-342.

[6] Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality[J]. Ann Surg, 1993, 217(5): 430-435.

[7] Balcom JH 4th, Rathner DW, Warshaw AL, et al. Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, old patients, and decreasing length hospitalization[J]. Arch Surg, 2001, 136(4): 391-398.

[8] Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Crippa S, et al. Pancreatic anastomotic leakage after ancreaticoduodenectomy in 1507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group[J]. J Gastrointest Surg, 2007, 11(11): 1451-1458.

[9] Ohwada S, Iwazaki S, Nakamura S, et al. Pancreatico-jejunostomy-securing technique: duct-to-mucosa anastomosis by continuous running suture and parachuting using monofilament absorbable thread[J]. J Am Coll Surg, 1997, 185(2):190-194.

[10] Lee SE, Yang SH, Jang JY, et al. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer: interrupted vs continuous stitches[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(40):5351-5356.

[11] Tsuji M, Kimura H, Konishi K, et al. Management of continuous anastomosis of pancreatic duct and jejunal mucosa after pancreaticoduodenectomy: historical study of 300 patients[J]. Surgery, 1998, 123(6):617-621.