金健威 盧光榮 吳金明 黃智銘

異位胰腺(heterotopic pancreas)一般又稱為迷走胰腺或者副胰腺，是在胰腺外生長的，與正常胰腺既無組織聯(lián)系，又無血管聯(lián)系的完全孤立的胰腺組織，屬于一種先天畸形。它可發(fā)生于腹腔任何部位，但以消化道最多見[1]，其中十二指腸異位胰腺約占消化道異位胰腺的17%～36%[2]。異位胰腺通常無臨床癥狀或特異性表現(xiàn)，多于術(shù)中或內(nèi)鏡檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡超聲(EUS)可以清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)及鄰近組織或器官的結(jié)構(gòu)，同時(shí)可探查病變的起源、大小、邊界，對黏膜下隆起性病變的診斷具有很高的敏感性。隨著EUS在臨床上的不斷開展，異位胰腺的檢出率明顯增加。但仍有部分十二指腸異位胰腺因病灶結(jié)構(gòu)和超聲圖像缺乏典型性，易與十二指腸間質(zhì)瘤相混淆。本研究分析4例誤診的十二指腸異位胰腺的內(nèi)鏡及EUS圖像特征，以期對臨床診斷十二指腸異位胰腺提供幫助。

一、資料和方法

1．一般資料：收集我院2006年11月至2013年10月間經(jīng)EUS診斷為十二指腸間質(zhì)瘤的患者， 4例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為十二指腸異位胰腺。4例患者中男性3例、女性1例；年齡38～68歲，平均50歲。2例行十二指腸腫物切除術(shù)，1例行胰頭十二指腸切除術(shù)，1例行十二指腸乳頭切除、Oddi′s括約肌切開整形術(shù)。

2．儀器和檢查方法：采用Olympus BF-P240電子胃鏡及Olympus EU-M2000型超聲內(nèi)鏡對所有患者進(jìn)行檢查，記錄病灶形態(tài)、大小、邊界、回聲及在胃腸道管壁中的層次。由兩位具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對胃鏡及EUS圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)經(jīng)討論獲得一致。

二、結(jié)果

1．臨床癥狀：3例患者表現(xiàn)為中上腹隱痛，1例表現(xiàn)為反復(fù)惡心、嘔吐。癥狀呈慢性反復(fù)發(fā)作，病程長短不一，從3個(gè)月到2年。均否認(rèn)基礎(chǔ)病病史。

2．胃鏡下表現(xiàn)：病灶均為單發(fā)，呈半球形或橢圓形隆起，表面光滑，無糜爛潰瘍，均無特征性臍樣凹陷，僅1例見病灶中央稍凹陷。2例病灶位于十二指腸降部，其中1例在降部后壁近乳頭處，1例在降部乳頭處(圖1、2)；2例位于球部，其中1例在球部大彎前壁處，1例在球部前壁(圖3、4)。

3．內(nèi)鏡超聲下表現(xiàn)：病灶均起源于肌層，2例截面呈梭形，2例呈橢圓形，病變最大直徑9.3～35.5 mm。2例為低回聲團(tuán)塊，2例為中等偏高回聲灶；3例回聲均勻，1例回聲欠均勻(圖3b)。2例邊界欠清楚(圖2b，3b)，1例可見擴(kuò)張膽管，未見管狀或囊性回聲改變。

圖1 病灶位于降部后壁近乳頭處(a)，EUS示低回聲，邊界清楚，回聲欠均勻(b)

圖2 病灶位于十二指腸降部乳頭處(a)，EUS示邊界不清，中等偏高均勻回聲(b)

圖3 病灶位于十二指腸球部前壁，中央見小凹陷(a)，EUS示低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲尚均勻(b)

圖4 病灶位于十二指腸球部大彎(a)，EUS示邊界清楚，中等偏高均勻回聲(b)

討論異位胰腺的病因?qū)W未明，目前較公認(rèn)的為原基迷路學(xué)說[3]，即在胚胎早期背側(cè)和腹側(cè)胰始基在旋轉(zhuǎn)融合過程中部分胰腺始基脫離，在異常部位生長發(fā)育而形成。臨床上十二指腸異位胰腺報(bào)道較少，有報(bào)道的大部分為胃異位胰腺。王洪波等[4]報(bào)道的62例胃腸道異位胰腺中十二指腸異位胰腺僅有4例。我院2006年11月至2013年10月間病理確診的十二指腸異位胰腺有8例。

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于全消化道，最常發(fā)生于胃(60%～70%)和小腸(25%～35%)[5]，發(fā)生于十二指腸的間質(zhì)瘤約占所有間質(zhì)瘤的4.5%[6]。十二指腸間質(zhì)瘤主要發(fā)生在十二指腸降部，尤其多見于壺腹部周圍，球部次之[7-8]，多見于40歲及40歲以上中老年人。Johnston等[9]報(bào)道的中位發(fā)病年齡為59歲，男性占55.2%。Agale等[10]報(bào)道十二指腸間質(zhì)瘤多發(fā)生于男性，男女比例約3∶1。王濤等[11]報(bào)道發(fā)病年齡以40～60歲居多。

由于十二指腸異位胰腺與十二指腸間質(zhì)瘤的好發(fā)部位大致相同，需要對兩者進(jìn)行鑒別。

十二指腸異位胰腺的臨床表現(xiàn)與異位胰腺的所在部位、大小、黏膜累及情況以及異位胰腺組織本身發(fā)生的胰腺疾病相關(guān)。一般情況下，異位胰腺無明顯癥狀或僅有上腹部痛、飽脹等表現(xiàn)，僅當(dāng)異位胰腺本身組織受損或?qū)Ч茏枞麜r(shí)，可呈現(xiàn)特征性的胰腺炎表現(xiàn)及血生化的改變。本組患者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛，惡心、嘔吐等消化不良表現(xiàn)。十二指腸間質(zhì)瘤患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、上腹不適、腹脹等非特異性癥狀，極少數(shù)表現(xiàn)為上消化道出血。因此，兩者僅依靠臨床表現(xiàn)難以區(qū)分。

以往異位胰腺多于普通內(nèi)鏡檢查或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。美國梅奧診所報(bào)道，大約500例上腹部手術(shù)可發(fā)現(xiàn)1例異位胰腺。普通內(nèi)鏡下十二指腸異位胰腺一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形黏膜下隆起病變，表面光滑，覆蓋絨毛狀黏膜，頂端見臍樣凹陷，并有管樣開口[11-12]。而十二指腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為半球形隆起，黏膜光滑，若為惡性間質(zhì)瘤時(shí)可見頂部中央潰瘍、凹陷。因此，對典型異位胰腺可通過臍樣凹陷、管樣開口而與間質(zhì)瘤鑒別。但對于部分不典型異位胰腺，因缺乏特征性的臍樣凹陷，管樣開口表現(xiàn)，仍難以與間質(zhì)瘤鑒別。

EUS能清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，病變大小，起源的層次，累及的層面、回聲強(qiáng)度、回聲均勻度及邊緣光滑性等特點(diǎn)，目前已成為鑒別消化道黏膜下隆起性病變的首選檢查。 仝甲釗等[13]報(bào)道，EUS對消化道黏膜下腫瘤的診斷正確率高達(dá)97.97%。十二指腸異位胰腺多起源于黏膜下層、黏膜肌層，極少數(shù)源于黏膜層[14]。Gokhale等[15]報(bào)道，約73%十二指腸異位胰腺起源于黏膜下層。病灶回聲可分為無回聲、低回聲、中等回聲及高回聲，病灶內(nèi)回聲可均勻或不均勻，但一般以低回聲多見，內(nèi)部不均勻，部分表現(xiàn)為中等回聲，邊界可不清楚。有完整導(dǎo)管結(jié)構(gòu)者可見特異性管樣回聲，是診斷異位胰腺的重要標(biāo)志。宋璇等[16]報(bào)道的41例異位胰腺表現(xiàn)為低回聲、不均勻回聲及中等回聲。典型的十二指腸間質(zhì)瘤的超聲圖像特點(diǎn)為起源于肌層的邊界清楚的均勻或欠均勻的低回聲病灶，若為惡變時(shí)，病灶中央可出現(xiàn)壞死液性暗區(qū)，內(nèi)部回聲混雜不均勻，邊界不清。本研究4例異位胰腺均起源于肌層，回聲基本均勻，缺乏管樣回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，故造成誤診。

通過對4例誤診病例的總結(jié)回顧，我們認(rèn)為，對于十二指腸的黏膜下隆起性病變，若腫塊位于壺腹周圍區(qū)域黏膜下、病灶呈中高回聲改變、邊界欠清楚時(shí)，EUS不能輕易診斷為十二指腸間質(zhì)瘤。建議再次行胃鏡檢查仔細(xì)觀察，特別注意病灶中間是否有凹陷或開口，多截面觀察EUS是否有管樣回聲，結(jié)合患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合考慮。對于仍懷疑異位胰腺時(shí)，可通過病灶注射促胰泌素觀察胰液分泌，抽取病灶體液測量淀粉酶等方法輔助診斷。必要時(shí)可行EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢明確診斷。

參 考 文 獻(xiàn)

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