楊春林，李清花

(甘肅省中醫(yī)院 ，蘭州 730050)

在現(xiàn)代社會(huì)，隨著人口老齡化進(jìn)展，腦卒中的發(fā)病率越來(lái)越高，致殘率也高居不下。腦卒中不僅自身病變可導(dǎo)致肢體、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能障礙，而且腦卒中又是一種病程較長(zhǎng)的慢性疾病，在發(fā)病期間由于對(duì)各種并發(fā)癥治療及護(hù)理不當(dāng)，均可加重患者的致殘程度。而廢用綜合征是腦卒中最常見(jiàn)的繼發(fā)并發(fā)癥,它不僅僅與腦卒中疾病本身有關(guān)，也與心理因素及社會(huì)因素等有關(guān)。廢用綜合征是一組由同一原因引起的不同癥狀所組成的癥候群。腦卒中廢用綜合征，治療相對(duì)復(fù)雜困難，而臨床療效并不十分令人滿意，且對(duì)腦血管病的預(yù)后不利，甚至可導(dǎo)致病情惡化。因此，如何改進(jìn)現(xiàn)有腦卒中廢用綜合征的護(hù)理模式，增強(qiáng)其綜合臨床療效，尋找一種更佳的腦卒中護(hù)理模式成為目前護(hù)理醫(yī)學(xué)待解決的重要問(wèn)題。筆者對(duì)時(shí)間護(hù)理模式對(duì)腦卒中廢用綜合征療效影響進(jìn)行了臨床觀察研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究病例均來(lái)自2011年1月至2013年12月甘肅省中醫(yī)院腦病科住院部患者，納入符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及具有腦卒中廢用綜合征臨床征象，排除意識(shí)不清者，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診的患者120例，按隨機(jī)方法分為：時(shí)間護(hù)理組及普通護(hù)理組，各組60例。其中男性22例，最大年齡89歲，最小年齡43歲，平均年齡65歲；女性18例，最大年齡87歲，最小年齡45歲，平均年齡64歲。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案 時(shí)間護(hù)理組：結(jié)合患者生物學(xué)時(shí)間規(guī)律特點(diǎn)擬定服藥時(shí)間及早期肢體功能鍛煉，指導(dǎo)患者睡眠及進(jìn)食等生活習(xí)慣。具體如下:①服藥：根據(jù)時(shí)間護(hù)理制定不同服藥次數(shù)的服藥時(shí)間, 3次/d者分別在6、15、21點(diǎn)給藥; 2次/d者分別在6、21點(diǎn)給藥; 1次/d者在6點(diǎn)給藥[1-2]。 ②早期肢體功能鍛煉：避開(kāi)血壓高峰時(shí)間，一般選擇在6～7點(diǎn),14～16點(diǎn),19～21點(diǎn)進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，血壓高峰時(shí)間減少活動(dòng),適度臥床休息，防止活動(dòng)造成的血壓升高或不穩(wěn)，增加心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。③飲食：根據(jù)時(shí)間護(hù)理概念對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食習(xí)慣指導(dǎo)，主要是晚餐時(shí)間宜選擇在17:30左右，進(jìn)食量相對(duì)午餐量減少20%～30%，食物宜低鈉、低脂。④ 心理護(hù)理[3]：在19:00～20:00 時(shí)醫(yī)療護(hù)理操作少，病區(qū)環(huán)境安靜患者易于接受外界信息，此時(shí)開(kāi)展心理護(hù)理。以關(guān)心、交談為主，交談的話題是患者平常熟悉的人和事以及語(yǔ)言訓(xùn)練的目的、方法、效果，交談時(shí)耐心，態(tài)度和藹，目光注視患者，用輕柔的語(yǔ)言告訴其醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和康復(fù)的希望，鼓勵(lì)患者持之以恒，以促進(jìn)早日康復(fù)。⑤語(yǔ)言功能訓(xùn)練：在 9:00～11:00或16:00～17:00時(shí)間段給予語(yǔ)言訓(xùn)練，包括口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練: 指導(dǎo)患者鼓腮、抿嘴、吹蠟燭。舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練: 首先指導(dǎo)患者盡量舌往外伸，然后將舌向外上、外下、外左、外右運(yùn)動(dòng)，由慢到快反復(fù)訓(xùn)練。發(fā)音訓(xùn)練:給患者示范口型，鼓勵(lì)患者深吸一口氣，張大嘴，發(fā)“啊”音。詞語(yǔ)訓(xùn)練: 發(fā)音訓(xùn)練 1 周后逐步訓(xùn)練患者說(shuō)出單詞-詞組-短句，出示日常生活圖片和詞卡，朗讀單詞、詞組、句子，然后移開(kāi)詞卡，讓患者根據(jù)記憶復(fù)述詞。每次訓(xùn)練10～15 min。⑥睡眠:提倡于晚21點(diǎn)至翌日晨5點(diǎn)睡眠為佳,故在此時(shí)間段內(nèi)應(yīng)為患者營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，可酌情借助藥物幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。普通護(hù)理組：接受常規(guī)護(hù)理，如服藥時(shí)間按照3次/d者分別在8、12、16點(diǎn)給藥， 2次/d者分別在8、16點(diǎn)給藥， 1次/d者8點(diǎn)給藥，早期肢體功能鍛煉及語(yǔ)言訓(xùn)練時(shí)間選在上午或下午空閑時(shí)，進(jìn)食以及睡眠不限時(shí)間。

1.2.2 療效評(píng)定[4]各組在開(kāi)始治療護(hù)理前、治療護(hù)理后2周及治療護(hù)理后4周評(píng)分判定療效。①日常生活能力評(píng)分[5]:根據(jù)日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分表中的Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定，進(jìn)行生活能力測(cè)定，其方法是根據(jù)患者是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個(gè)等級(jí)，總分100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。評(píng)分結(jié)果：<20分以下者，生活完全需要依賴；21～40分者；為生活需要很大幫助；41～60分者；為生活需要幫助；>60分者；為生活基本自理。Barthel指數(shù)得分40分以上者康復(fù)治療的效益最大。②抑郁、焦慮狀態(tài)評(píng)定[6]:根據(jù)抑郁、焦慮自評(píng)量表及漢密頓抑郁量表(HAMD)行患者抑郁焦慮狀態(tài)評(píng)定。 漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分 < 7分者為正常；總分在7～17分者可能有抑郁癥；總分在17～24分者為肯定有抑郁癥;總分 >24分者為嚴(yán)重抑郁癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在治療后日常生活能力均有不同程度改善，且在治療后4周比較，治療組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者抑郁、焦慮狀態(tài)在治療后均有改善，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。治療組治愈18例、顯效28例、有效11例、無(wú)效3例，總有效率95.00%。對(duì)照組顯效10例、有效22例、無(wú)效28例，總有效率53.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表1 兩組日常生活活動(dòng)能力量表中Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果比較 (分)

表2 兩組漢密頓抑郁量表判定療效評(píng)定結(jié)果比較 (分)

表3 兩組廢用綜合征療效比較

3 討 論

廢用綜合征是腦卒中最常見(jiàn)的繼發(fā)并發(fā)癥,它不僅僅與腦卒中疾病本身有關(guān),也與心理因素及社會(huì)因素等有關(guān)。引起腦卒中廢用綜合征的具體原因包括:①原發(fā)病的性質(zhì)決定患者短期內(nèi)不能活動(dòng)。②神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致中樞性或周圍性運(yùn)動(dòng)麻痹。③由于不正確功能練習(xí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛,從而限制了活動(dòng)。④出現(xiàn)抑郁等精神癥狀,導(dǎo)致不動(dòng)或活動(dòng)減少。⑤由于感覺(jué)障礙,缺少刺激,導(dǎo)致活動(dòng)減少。⑥老年人病后不愛(ài)活動(dòng)。廢用綜合征是一組由同一原因引起的不同癥狀所組成的癥候群。目前在我國(guó),最常見(jiàn)的腦卒中后廢用綜合征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮、廢用性肌萎縮、直立性低血壓、語(yǔ)言交流障礙及多因素引起的心理障礙。它不僅在腦血管病急性期易產(chǎn)生,且在恢復(fù)期也可產(chǎn)生,即可發(fā)生在腦血管病患者的全部病程。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)了腦卒中廢用綜合征,治療相對(duì)復(fù)雜困難,而臨床療效并不十分令人滿意，且對(duì)腦血管病的預(yù)后不利,甚至可導(dǎo)致病情惡化。而時(shí)間護(hù)理模式利用人體自身所存在的生物節(jié)律，對(duì)患者在用藥、治療、生理等各方面進(jìn)行護(hù)理的一門學(xué)科，根據(jù)人體每天9: 00 ～11: 00、16: 00 ～ 17: 00、19: 00 ～ 21: 00 為精神活性提高的時(shí)間區(qū)，表現(xiàn)為精神欣快，喜歡與人接觸，樂(lè)意回答或提出問(wèn)題，積極配合活動(dòng)。因此護(hù)理人員可根據(jù)人體本身和疾病的節(jié)律變化，針對(duì)患者心理、用藥時(shí)間、生理病理變化等節(jié)律特點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，開(kāi)展個(gè)性化、人性化、科學(xué)化的護(hù)理措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。同時(shí)，在探討實(shí)施時(shí)間護(hù)理時(shí)必須首先充分認(rèn)識(shí)人體節(jié)律的規(guī)律性波動(dòng)是多種多樣的，而且有很大的個(gè)體差異，不同疾病的發(fā)生、康復(fù)與個(gè)人的生物時(shí)間的關(guān)系亦不一樣等，這需要護(hù)理人員做到因時(shí)因人因病制宜，才能有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性、科學(xué)地運(yùn)用時(shí)間規(guī)律進(jìn)行因病施護(hù)，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，更好地體現(xiàn)“以人為本”的整體護(hù)理，促進(jìn)患者的康復(fù)。

時(shí)間護(hù)理模式作為一種全新的護(hù)理模式，能夠有效改善日常生活活動(dòng)能力、減輕抑郁焦慮程度，提高腦卒中廢用綜合征患者的臨床綜合療效，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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