姜 莉，李宇寧，余唯琪，曾格霞，楊學(xué)梅

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科,蘭州 730000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是圍生期窒息導(dǎo)致腦組織缺氧、水腫、壞死、出血、軟化為主要病變的腦損害，臨床可出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE是我國(guó)圍生期腦損傷的最常見(jiàn)病因，也是新生兒早期死亡的常見(jiàn)原因，而且存活者可留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦發(fā)育遲緩、腦癱、癲癇、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)障礙等。因此，合理治療新生兒HIE，減少神經(jīng)系統(tǒng)殘疾發(fā)生是迫切需要解決的問(wèn)題。高壓氧是臨床上促進(jìn)腦損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的重要方法之一[1]。我科于2005年9月至2011年3月對(duì)240例中、重度HIE患兒，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，促進(jìn)腦細(xì)胞功能短時(shí)間恢復(fù)，改善了患兒的預(yù)后?，F(xiàn)將住院治療及隨訪結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組的240例HIE患兒均來(lái)自我院兒科NICU病房，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和分度均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將HIE患兒分為治療組和對(duì)照組各120例。治療組男64例、女56例，胎齡為(38.1±1.7)周，日齡(37.0±35.5)h，其中中度86例，重度34例，以高壓氧加常規(guī)藥物治療；對(duì)照組男70、女50例，胎齡(38.5±1.5)周，日齡(36±35.5)h，其中中度80例，重度40例，以常規(guī)藥物治療。兩組患兒在體質(zhì)量、性別、年齡及Apgar評(píng)分方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均按HIE治療方法(“九五”攻關(guān)項(xiàng)目HIE治療協(xié)作組[1])治療，觀察組加用高壓氧治療。選用YLC 0.5/1A型、YLC 0.5/0.8型、YLC 0.5/1.5嬰兒高壓氧艙(中國(guó)船舶工業(yè)總公司第701研究所生產(chǎn))，嚴(yán)格執(zhí)行純氧艙進(jìn)艙要求，洗艙5～10 min、升壓15～20 min、穩(wěn)壓20 min、減壓15～20 min，1次/d，10次/療程。入院后有驚厥、顱內(nèi)出血者，先給予止驚、止血、降顱壓等對(duì)癥處理，生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行高壓氧治療。本組首次入艙時(shí)間最早為生后25 h，重度HIE患兒多在5 d后進(jìn)行，平均首次入艙時(shí)間為出生后60.5 h。中度HIE 1～2個(gè)療程，重度3～5個(gè)療程，每個(gè)療程間隔10～14 d。

1.3 療效判定 從高壓氧治療第1天開(kāi)始觀察臨床癥狀，7 d內(nèi)消失為顯效；7～10 d內(nèi)消失為有效；10 d后仍存在為無(wú)效。并分別于1 d，7 d、14 d、21 d做NBNA評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院療效比較 觀察組中120例全部進(jìn)行了1個(gè)療程的高壓氧治療，50例出院后進(jìn)行了第2個(gè)療程的治療，40例進(jìn)行了第3個(gè)療程治療。結(jié)果顯示觀察組顯效40例，有效72例，無(wú)效8例，總有效率為93.3%；對(duì)照組顯效20例，有效80例，無(wú)效20例，總有效率為83.3%。兩組療效比較治療組明顯高于對(duì)照組(χ2=12.23，P=0.002)。兩組患兒NBNA評(píng)分情況見(jiàn)表1。

表1 新生兒行為神經(jīng)評(píng)分

2.2 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組患兒均在我院兒童保健門(mén)診隨訪。于生后1月、3月、6月、9月、12月、18月、24月、30月用Gesell發(fā)育量表測(cè)試。結(jié)果以發(fā)育商(DQ)表示。兩組患兒能堅(jiān)持隨訪至30月者共192例，其中觀察組108例，對(duì)照組84例。隨訪結(jié)果顯示觀察組腦癱2例(不伴智力低下)，智力低下6例，致殘率為7.4%。對(duì)照組腦癱4例(不伴智力低下)，智力低下10例，癲癇4例，致殘率21.4%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.93，P=0.005)。觀察組無(wú)一例發(fā)生因高壓氧治療而可能產(chǎn)生的副作用，如晶體后纖維增生、氧自由基損害和支氣管肺發(fā)育不良等。

3 討 論

HIE是由于各種圍生期因素引起的缺氧導(dǎo)致腦血流減少或暫停而造成的胎兒或新生兒腦損傷。當(dāng)缺氧持續(xù)存在，腦灌注下降，大腦半球血液供應(yīng)減少時(shí)，皮層矢狀旁區(qū)及其下的白質(zhì)最易受損。窒息后引起的腦缺氧致腦細(xì)胞能量代謝衰竭，大量乳酸堆積于細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致酸中毒和腦水腫，同時(shí)缺氧使腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，毛細(xì)血管因缺氧、酸中毒而通透性增加，大腦小動(dòng)脈失去對(duì)灌注壓和二氧化碳濃度的反應(yīng)能力而形成被動(dòng)性腦血流，并引起腦水腫及腦細(xì)胞損傷。繼而因能量代謝障礙，氧自由基生成增加，細(xì)胞內(nèi)鈉鈣超載，興奮性氨基酸毒性作用，發(fā)生再灌注損傷、細(xì)胞凋亡和壞死等，這是導(dǎo)致新生兒死亡和殘疾的主要原因之一。高壓氧治療能提高血氧含量及血氧分壓，使腦血管的含氧量和腦組織中的儲(chǔ)氧量顯著增加，特別是增加椎動(dòng)脈血流及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧含量，促進(jìn)昏迷蘇醒，顯著改善腦組織缺氧狀態(tài)[3]，并有利于受損的神經(jīng)細(xì)胞重建新軸突聯(lián)系，使處于可逆狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能，減輕后遺癥。由于高壓氧治療糾正了缺氧、酸中毒，減少了自由基的產(chǎn)生，使受損血管得以修復(fù)，并通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，維持血腦屏障的完整性，改善腦細(xì)胞的能量代謝，維持細(xì)胞膜離子泵功能，從而減輕腦水腫。根據(jù)腦血管對(duì)氧反應(yīng)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，氧分壓增高時(shí)腦血管收縮，顱內(nèi)血流灌注減少，進(jìn)一步降低了顱內(nèi)壓，阻斷了腦缺氧顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)[4-5]。

有研究結(jié)果表明高壓氧可減輕腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，使HIE的后遺癥發(fā)生率降低，具有重要的臨床意義[6-7]。本研究對(duì)觀察組與對(duì)照組臨床癥狀消失時(shí)間、治療效果及新生兒行為神經(jīng)評(píng)分恢復(fù)正常的比例進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。故對(duì)中、重度HIE患兒，于24 h～5 d內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療，不僅能有效防治腦水腫，而且對(duì)興奮、嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙、肌張力及原始反射、腦干功能改變等臨床癥狀改善明顯。對(duì)于重度HIE在生命體征穩(wěn)定后，及早進(jìn)行高壓氧治療，可有效減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。同時(shí)通過(guò)隨訪觀察，對(duì)兩組患兒定期在兒保門(mén)診用Gesell發(fā)育量表測(cè)驗(yàn)，用發(fā)育商對(duì)兩組患兒比較，觀察致殘率。結(jié)果表明治療組致殘率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。提示高壓氧治療能降低HIE致殘率的發(fā)生，且觀察組120例患兒在高壓氧治療過(guò)程中無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)，提示高壓氧在合理治療下是安全有效的。但由于個(gè)體對(duì)其敏感性不同。則要注意患兒有無(wú)高壓氧副作用，如氣壓性中耳炎和肺型、神經(jīng)型、眼型氧中毒等[8]。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，掌握好壓力、吸氧時(shí)間及治療間隔，重視各種副作用的預(yù)防措施。目前HIE尚無(wú)特效治療方法，而高壓氧的臨床應(yīng)用能盡早阻止、減輕甚至逆轉(zhuǎn)腦缺氧缺血的病理過(guò)程，從而縮短病程，促進(jìn)康復(fù)，降低HIE的致殘率，提高生存質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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