張禮杏，李 標(biāo)

血細胞涂片鏡檢的結(jié)果分析與臨床意義

張禮杏，李 標(biāo)

目的血細胞涂片鏡檢在臨床工作中的重要性。方法對符合鏡檢標(biāo)準(zhǔn)的1568例本院住院和門診患者進行外周血細胞涂片鏡檢。結(jié)果白細胞形態(tài)異常占197例，其中中性粒細胞毒性變化67例，核象變化(核左移+核右移)69例，異型淋巴細胞36例，異常細胞25例。紅細胞異常占158例，其中大細胞性貧血25例，小細胞低色素性貧血97例，有核紅細胞35例，血小板異常47例，其中計數(shù)異常39例，形態(tài)異常8例。同時含兩項及以上內(nèi)容只計數(shù)臨床意義較大的一項。結(jié)論血細胞分析儀出現(xiàn)數(shù)值異常、分類異常、圖形異常及其它報警提示，臨床上有發(fā)熱、出血、貧血、黃疸或淋巴結(jié)腫大疑似造血系統(tǒng)疾病時，均需要進行鏡下血細胞涂片鏡檢觀察。

異常細胞； 血細胞分析儀； 血細胞鏡檢

如今，隨著科技的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代各種高檔血細胞分析儀在臨床實驗室常規(guī)篩檢中，能計數(shù)血細胞數(shù)量、進行分類以及提示異常血細胞，提高了檢驗科的工作效率，為臨床的診斷和治療提供了重要的依據(jù)。但不少檢驗人員過分依賴儀器，而忽視了對血細胞涂片鏡檢的觀察，最終影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。因在造血系統(tǒng)發(fā)生紊亂及各種疾病的情況下，可引起血細胞形態(tài)學(xué)的量和質(zhì)的改變，許多病理變化的血細胞，目前仍然需要人工通過直接顯微鏡檢查來最終核實、確認(rèn)血細胞的形態(tài)和種類，避免引起臨床的漏診、誤診，影響對患者的診斷和治療。

1 臨床資料

1.1檢測標(biāo)本 2013年1-12月住院和門診患者的血常規(guī)結(jié)果，符合血細胞涂片鏡檢的標(biāo)本有720例。

1.2鏡檢標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的4l條自動血細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)復(fù)檢規(guī)則，全國血液復(fù)檢專家小組工作會議暨血細胞自動計數(shù)復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)釋義[1]。結(jié)合我檢驗科的具體情況與BC-5800全自動血細胞分析儀的儀器性能作出了我科的鏡檢標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)白細胞總數(shù)(WBC)低于3.0×109/L或高于20×109/L；(2)血小板(PLT)低于70×109/L或大于800×109/L；(3)血紅蛋白(Hb)低于70 g/L或大于180 g/L；(4)紅細胞平均體積(MCV)低于75 fl或大于105 fl；(5)白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板結(jié)果與歷史結(jié)果有明顯差異；(6)紅細胞數(shù)與血紅蛋白有明顯不符；(7)儀器不報告白細胞分類結(jié)果；(8)臨床要求手工鏡檢或申請查外周血細胞形態(tài)的標(biāo)本；(9)五分類：單核細胞>15%，嗜酸>15%，嗜堿>5%，60%<淋巴細胞<10%(成人)，80%<淋巴細胞(兒童)，90%<中性粒細胞<5%；(10)儀器給出了異常的參數(shù)，警告信號時，鏡檢的重點范圍可以放在儀器報警提示的部分信息上，這樣既能提高工作效率，也能盡可能的降低漏診率。

1.3儀器與試劑 BC-5800全自動血細胞分析儀及配套試劑，奧林巴斯CX31顯微鏡，瑞氏(Wright’s)-姬姆薩(Giemsa’s)復(fù)合染液。

1.4操作方法 對符合鏡檢標(biāo)本的涂片與染色嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行[2]。

1.5鏡檢內(nèi)容 (1)白細胞：分類計數(shù)和形態(tài)觀察；(2)紅細胞：數(shù)量估計、形態(tài)觀察和色素狀態(tài)；(3)血小板：數(shù)量估計、形態(tài)觀察和聚集性；(4)有無：不成熟白細胞、有核紅細胞及異常細胞；(5)有無：寄生蟲等。

2 結(jié)果

在1568例涂片中，外周血細胞形態(tài)異常的有402例，其中中性粒細胞核左移56例，核右移13例，中性粒細胞毒性變化67例，異型淋巴細胞36例，異常細胞25例，有核紅細胞39例，瘧原蟲1例，大細胞性貧血25例(后經(jīng)骨髓象及葉酸、維生素B12檢查診斷為巨幼細胞性貧血16例，3例結(jié)合臨床診斷為MDS)，小細胞低色素性貧血97例(后經(jīng)骨髓象及鐵染色、血清鐵蛋白檢查診斷為缺鐵性貧血88例)，血小板計數(shù)異常47例。見表1。

表1 1 568例外周血細胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

正常人的血液及造血器官中，各種血細胞的數(shù)量有一定的正常范圍，不同血細胞及細胞發(fā)育的不同階段有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)特點。血細胞的形態(tài)不但可反映血液系統(tǒng)疾病，而且可為其他系統(tǒng)疾病提供診斷、輔助診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷等實驗室檢查客觀證據(jù)。當(dāng)存在形態(tài)異常的細胞時，如嚴(yán)重感染、白血病及某些遺傳病的各類白細胞變化以及各類貧血的紅細胞變化，儀器非但不能報告這些具有臨床意義的細胞，還會影響其他系列細胞的檢查。此時必須進行涂片復(fù)檢[3]。

外周血白細胞異常形態(tài)：主要是指嗜中性粒細胞和淋巴細胞的異常改變。遺傳性、感染、中毒、放射性或造血系統(tǒng)惡性病變等因素是白細胞形態(tài)改變的常見原因。正常情況下，出現(xiàn)外周血中不應(yīng)出現(xiàn)的細胞如漿細胞或者原始細胞等，應(yīng)視為異常細胞。細菌所致的感染特別是急性化膿性細菌感染時，WBC明顯升高，以中性粒細胞中毒性改變最為多見，且常伴有核左移，病毒性感染中，異型淋巴細胞明顯增多。

RBC的形態(tài)學(xué)改變主要有紅細胞大小、形態(tài)、血紅蛋白含量、結(jié)構(gòu)和排列異常。病理情況下紅細胞形態(tài)主要改變有球形紅細胞、橢圓形紅細胞、靶型紅細胞、口形紅細胞、鐮形紅細胞、棘形紅細胞、淚滴形紅細胞及細胞形態(tài)不整。紅細胞異常結(jié)構(gòu)及排列異常的有嗜堿性點彩紅細胞、豪喬小體、卡波環(huán)、有核紅細胞、紅細胞自凝、緡錢狀形成及寄生蟲感染。通常其中的一些變化可以提示貧血的類型，有核紅細胞可干擾白細胞計數(shù)，引起白細胞增高。紅細胞因內(nèi)在的或外在的原因產(chǎn)生的紅細胞碎片能影響血小板計數(shù)，引起血小板假性增高。

血小板形態(tài)改變主要是大小異常、形態(tài)異常(不規(guī)則和畸形、顆粒減少、衛(wèi)星現(xiàn)象與黏附紅細胞)，聚集性和分布異常。其中抽血原因及抗凝劑EDTA依賴性假性血小板減少癥可造成血小板數(shù)減少[4]。另外，血小板凝集，冷球蛋白等因素也可影響血小板計數(shù)[5]。

外周血細胞鏡檢牽涉到采血、涂片、染色、鏡檢與相關(guān)知識等多方面的內(nèi)容。也不能僅外周血出現(xiàn)幼紅細胞或幼粒細胞就武斷做出診斷，因這些細胞只能作為陽性發(fā)現(xiàn)的一部分或者起向?qū)ё饔茫仨毥Y(jié)合臨床及其他檢查綜合分析。所以只有那些受過系統(tǒng)性專業(yè)血液學(xué)細胞理論學(xué)習(xí)、實踐培訓(xùn)、考核合格(包括骨髓細胞學(xué)檢查)的人員，才能視為是檢查周圍血細胞形態(tài)的合格人員。熟練準(zhǔn)確地識別血細胞形態(tài)具有重要的臨床實際意義。所以必須健全診斷報告審核制度、專業(yè)進修、講習(xí)班、讀片研討會等學(xué)術(shù)交流，是提高形態(tài)學(xué)診斷質(zhì)量的保障。室內(nèi)、室間分類不一致性，開展室間質(zhì)控也是促進形態(tài)學(xué)質(zhì)量穩(wěn)定的一種手段。

綜上所述，凡是血細胞分析結(jié)果異常增高或減低的，分類異常、圖形異常及儀器報警提示結(jié)果有異常的，臨床上有發(fā)熱、出血、貧血、黃疸或淋巴結(jié)腫大疑似造血系統(tǒng)疾病時，均需要進行鏡下血細胞涂片觀察。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會全國血液學(xué)復(fù)檢專家小組．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會．全國血液學(xué)復(fù)檢專家小組工作會議紀(jì)要暨血細胞自動計數(shù)復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)釋義[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，30(4)：380-382．

[2] 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜．全國臨床檢驗操作規(guī)程[M]．第3版．南京：東南大學(xué)出版社，2006：123-124．

[3] 叢玉?。甀SO15189認(rèn)可現(xiàn)場評審引發(fā)的對細胞形態(tài)學(xué)檢驗問題的思考[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，31(6)：725-726．

[4] 邦 顯，劉思景.抗凝劑EDTA-K2引起的血小板減少原因分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2011,8(19):2357.

[5] 朱曉輝，何菊英，朱忠勇．應(yīng)用血液分析儀后復(fù)查血片的內(nèi)容和方法及程序[J]．中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，26(12)：785-787．

安徽省太和縣中醫(yī)院 檢驗科,236600

張禮杏(1978-)，女，安徽繁昌縣人，主管檢驗師,大學(xué)。

R446.1

A

1008-7044(2014)03-0261-02

2014-01-22)