李玉春，陳英桓，汪 亮

脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折

李玉春，陳英桓，汪 亮

目的探討應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折的臨床療效。方法應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折33例，35側(cè)。采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式。結(jié)果33例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，優(yōu)22側(cè)(>92分)，良9側(cè)(87～92分)，可4側(cè)(65～86分)。優(yōu)良率88.6%，骨折愈合時(shí)間4～10個(gè)月。結(jié)論脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折，固定牢固，愈合率高，術(shù)后可早期功能鍛煉，是目前治療脛骨Pilon骨折的較好方法。

Pilon骨折； 踝損傷； 骨折固定術(shù)，內(nèi)

2008年5月-2012年6月我院采用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折33例、35側(cè)，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組33例、35側(cè)，男18例，女15例，年齡23～56歲。合并雙側(cè)脛骨骨折2例，開放骨折5例，閉合28例。Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型8側(cè)，Ⅲ型27側(cè)，伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折12側(cè)，手術(shù)在傷后7～10 d進(jìn)行。

1.2治療方法 采用硬外麻或腰硬聯(lián)合麻醉，合并有腓骨骨折的先行內(nèi)固定，外側(cè)切口，采用重建鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定；再行脛骨骨折內(nèi)固定，取脛前小L形切口，注意脛腓側(cè)切口間隔在8 cm以上。骨折復(fù)位：關(guān)節(jié)面必須解剖復(fù)位，本組病例骨折粉碎嚴(yán)重，復(fù)位技巧，以大骨折塊為參照先復(fù)位骨折的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，恢復(fù)力線及肢體長度，其余骨塊不必強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，缺損面積大的予植骨；內(nèi)固定：本組脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板呈“L”解剖型，有較多孔道供選擇，遠(yuǎn)端有兩個(gè)小孔設(shè)計(jì)，必要時(shí)可用1.2 mm克氏針從鋼板上小孔暫時(shí)固定鋼板及骨折，術(shù)中鋼板置于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，根據(jù)術(shù)中骨質(zhì)情況，應(yīng)用鎖定螺釘固定，即使遇到骨質(zhì)重度疏松或粉碎性骨折也可有較堅(jiān)固的固定力。術(shù)畢要C臂X光機(jī)透視觀察遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、脛骨軸線復(fù)位及內(nèi)固定情況，遠(yuǎn)端螺釘不能穿出關(guān)節(jié)面?；顒?dòng)踝關(guān)節(jié)，確定固定牢固及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好，沖洗傷口后縫合。術(shù)后常規(guī)石膏托外固定4～6周，術(shù)后第2天后即可開始活動(dòng)遠(yuǎn)端足趾，拆開石膏換藥時(shí)可主、被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。術(shù)后定期門診復(fù)查并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組患者33例，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～26個(gè)月，檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能情況，復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，有無骨折移位、骨不連、踝關(guān)節(jié)炎等改變情況。 采用Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評估。本組評分73～95分，平均89分。優(yōu)22側(cè)(>92分)，良9側(cè)(87～92分)，可4側(cè)(65～86分)。優(yōu)良率88.6%，骨折愈合時(shí)間4～10個(gè)月，未出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、切口感染、鋼板斷裂等。典型病例(男性，42歲)，雙側(cè)脛骨Pilon骨折(Ⅲ型)，術(shù)前及術(shù)后X線片見圖1～圖4。

圖1、圖2 雙側(cè)脛骨Pilon骨折正位、側(cè)位X線片

圖3、圖4 雙側(cè)脛骨Pilon骨折術(shù)后正側(cè)位

3 討論

3.1方法的選擇 Pilon骨折多由高處墜落或車禍傷所致，涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，軟骨面變形，局部軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，治療后常有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等后遺癥[1-3]。Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%。Ruedi提出的Pilon骨折內(nèi)固定原則包括:(1)恢復(fù)腓骨的長度;(2)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;(3)干骺端缺損行骨移植;(4)脛骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板[4-5]。脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜Pilon骨折的治療一直是臨床的難點(diǎn)。以往因?yàn)闊o適合的內(nèi)固定，大多采用保守跟骨牽引或有限手術(shù)內(nèi)固定(克氏針)加外固定支架固定治療，前者骨折多復(fù)位不良，特別是關(guān)節(jié)面不平、脛骨軸線欠佳，效果欠佳，后者骨折雖然得到一定的復(fù)位，但固定欠牢固，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折再移位，另外外固定支架一般固定3～6個(gè)月，踝關(guān)節(jié)長時(shí)間固定，功能恢復(fù)較差。后來設(shè)計(jì)了脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板，其根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，不需塑形，固定相對牢固，是一大進(jìn)步，但設(shè)計(jì)還不夠精細(xì)，厚度較厚，對局部皮膚刺激影響較大，遠(yuǎn)端螺釘較粗大，對復(fù)雜粉碎及骨質(zhì)疏松的骨折較難固定，把持力不夠。脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板是在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的內(nèi)固定材料，它更薄，約為普通脛骨遠(yuǎn)端鋼板的1/3，呈扭轉(zhuǎn)L形，不需塑形，增加了固定長度，使在固定時(shí)選擇性更好、固定更牢固，使用鎖定螺釘結(jié)合普通加壓螺釘固定，鎖定螺釘大小適中，多螺紋設(shè)計(jì)，特別適用于老年疏松性骨折及粉碎性骨折，另外螺釘和鋼板之間采用鎖定固定，相當(dāng)于內(nèi)置的外固定支架，為Mippo提供了條件，術(shù)中作有限切開，不剝離骨膜或部分剝離，減少軟組織的損傷，關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位，保持脛骨力線，不必解剖復(fù)位骨折，筆者認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板是目前治療脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜Pilon骨折一種理想的內(nèi)固定選擇。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)及其優(yōu)越性 手術(shù)時(shí)機(jī)：Pillon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)尚有爭論[6-7]。有于急診即手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，有人先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定加或不加外固定支架先行固定脛骨及踝關(guān)節(jié)，待腫脹消退后再行手術(shù)內(nèi)固定，我們的體會是對于Ⅱ、Ⅲ型Pillon骨折，有傷口的先處理傷口，關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重，無外力下骨折、關(guān)節(jié)畸形重的，先行外固定支架或跟骨牽引，為節(jié)省治療費(fèi)用，我們不用外固定支架，必要時(shí)采用跟骨牽引，所有病例均待腫脹消退后再行內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后7～10 d。

本組采用鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端復(fù)雜Pilon骨折，取得優(yōu)良療效，有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的鋼板和螺釘間通過鎖定設(shè)計(jì)，相當(dāng)于內(nèi)固定的外固定支架，獲得有效固定，而傳統(tǒng)鋼板通過鋼板與骨面的摩擦力來達(dá)到固定作用，還依靠骨折端的骨量延續(xù)性來獲得固定的穩(wěn)定性，因此比傳統(tǒng)鋼板具有更好的穩(wěn)定性[3]。(2)鋼板設(shè)計(jì)呈扭轉(zhuǎn)L形，較“網(wǎng)球拍”狀固定力點(diǎn)更長，對于復(fù)雜骨折提供更多的固定選擇，不需塑形，較普通脛骨遠(yuǎn)端鋼板更薄，鎖定螺釘大小適中，多螺紋設(shè)計(jì)，特別適用于老年疏松性骨折及粉碎性骨折。(3)鎖定鋼板上設(shè)計(jì)了兩個(gè)小孔，可以用克氏針輔助骨折復(fù)位及保持骨塊復(fù)位后的位置，并相對固定鋼板的位置。

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TreatmentoftibialPilonfracturewithdistaltibiallockingplate

LIYu-chun,CHENYing-huan,WANGLiang．

(DepartmentofOrthopaedics,TheTraditionalChineseMedicineHospitalofXinxingCounty,Guangdong527400,China)

ObjectiveTo explore the clinical curative effect of tibial Pilon fracture treatment with distal locking plate.MethodsDistal tibial locking plate was applied in the treatment of tibial Pilon fractures in 33 cases (35 sides).Open reduction and internal fixation were adopted.ResultsThe 33 cases were followed up for 8～26months.By Mazur ankle joint scoring system for assessment of symptoms and functions,excellent was assessed in 22 sides(>92 scores),good in 9 sides (87～92 scores),and fair in 4 sides (65～86 scores).The excellent / good rate was 88.6%.Fracture healing time was 4 to 10 months.ConclusionDistal tibial locking plate in treatment of tibial Pilon fracture possesses the advantages of firm fixation and high healing rate,which makes possible the early postoperative functional exercise.It should be recommended as a good method for the treatment of tibial Pilon fracture.

Tibial pilon fracture； Ankle injuries； Fracture fixation,internal

廣東省新興縣中醫(yī)院 骨二科,527400

李玉春(1975-)，男，廣東吳川市人，副主任醫(yī)師,大學(xué)。

R683.42；R687.32

A

1008-7044(2014)03-0227-02

2013-10-18)