陳虹 成瑋 楊小紅

手法壓迫配合偏頭壓肩預(yù)防頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的護(hù)理體會(huì)

陳虹 成瑋 楊小紅

目的 探討使用手法加偏頭壓肩法壓閉頸內(nèi)靜脈，預(yù)防導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的臨床應(yīng)用。方法 選擇112例PICC置管患者隨機(jī)分成對(duì)照組（n=55）和觀察組(n=57)，對(duì)照組用常規(guī)方法置管，觀察組用手法壓迫配合常規(guī)偏頭壓肩阻斷頸內(nèi)靜脈，對(duì)比2組發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組均未出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，異位率為0%。對(duì)照組異位例數(shù)為4例，異位率為7．2%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論改進(jìn)后使用手法壓迫加偏頭壓肩阻斷頸內(nèi)靜脈可有效預(yù)防頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生。

PICC；頸內(nèi)靜脈；導(dǎo)管異位

PICC是由經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導(dǎo)管[1]，導(dǎo)管在送入體內(nèi)的過程中，由于人體的靜脈系統(tǒng)分支很多，容易發(fā)生導(dǎo)管異位（即導(dǎo)管末端不在上腔靜脈），PICC置管的首選靜脈是貴要靜脈，因其解剖結(jié)構(gòu)直，管徑粗，靜脈瓣較少，但最易發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，因此導(dǎo)管異位中頸內(nèi)靜脈異位最為常見，發(fā)生率相關(guān)報(bào)道為5.6%[2]。為減少頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生，本研究采用手法按壓加偏頭壓肩阻斷頸內(nèi)靜脈防止頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將江西景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2011年8月～2012年9月112例行PICC置管患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組57例，其中男21例，女36例，年齡23～69歲，平均年齡(53.10±3.91)歲，經(jīng)貴要靜脈48例，肘正中靜脈7例，頭靜脈2例，均采用使用手法加偏頭壓肩法壓閉頸內(nèi)靜脈置管；對(duì)照組55例，其中男20例，女35例，年齡22～71歲，平均年齡(55.56±3.72)歲，經(jīng)貴要靜脈45例，肘正中靜脈8例，頭靜脈2例，用常規(guī)方法置管。2組病例選擇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的4 Fr安全型PICC，具有PICC置管資質(zhì)的成員完成，操作按BD公司培訓(xùn)操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 觀察組 核對(duì)醫(yī)囑，取得患者同意并簽署《PICC置管同意書》。備物?；颊咂脚P，上肢外展并與軀干呈90°，確定靜脈、臂圍及所置導(dǎo)管長(zhǎng)度，嚴(yán)格按無菌操作，常規(guī)消毒皮膚，預(yù)沖及切割導(dǎo)管，穿刺成功后，將導(dǎo)管從穿刺鞘內(nèi)緩慢勻速送入，當(dāng)送入15～20 cm時(shí)，助手站于患者頭側(cè)，將同側(cè)手掌尺側(cè)斜切入患者同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后、鎖骨上窩處壓迫頸內(nèi)靜脈，同時(shí)囑患者將頭偏向穿刺側(cè)，下頜貼靠肩部，導(dǎo)管置入余10 cm停止壓迫，頭復(fù)位，抽回血，沖管，退出并撕裂穿刺鞘，將導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度，退出導(dǎo)絲，連接正壓接頭，沖、封管，固定。拍X線確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 對(duì)照組 置管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管置入15～20 cm時(shí)，按傳統(tǒng)方法囑患者將頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，阻斷頸內(nèi)靜脈，其余步驟同觀察組。

1.3 評(píng)價(jià)方法 置管后均采取X線定位，觀察2組導(dǎo)管末端位置，確認(rèn)導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈中下1/3處，統(tǒng)計(jì)2組導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組57例患者均未出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，異位率為0%。對(duì)照組55例置管出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位4例，異位率為7.3%。觀察組頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1）。

表1 觀察組及對(duì)照組頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位比較[n（%)]

3 討論

鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈(無名靜脈)，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.40°[3]。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)，由于個(gè)體差異，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，雖然臨床采用送管時(shí)下頜貼近肩膀的方法來阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈[4]，但由于執(zhí)行者是患者，理解能力及配合能力不同；且因患者心理高度緊張，需要配合的動(dòng)作幅度較大，害怕由于自己的配合不到位而使置管失敗，導(dǎo)致操作過程中患者偏向不到位，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間不能形成銳角，易發(fā)生導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。

頸內(nèi)靜脈的體表投影位于耳垂下至胸鎖關(guān)節(jié)的連線，較易定位[5]，觀察組通過操作者用手輔助按壓配合傳統(tǒng)的偏頭壓肩法壓迫頸內(nèi)靜脈，從而更加有效地阻斷了導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的通道，使其順利進(jìn)入上腔靜脈。同時(shí)配合操作者都經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，具有PICC基礎(chǔ)知識(shí)，在協(xié)助患者的同時(shí)，也減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，放松緊張情緒，更有利于導(dǎo)管的順利置入。采用手法按壓時(shí)間短暫，同時(shí)，按壓部位在胸鎖關(guān)節(jié)后、鎖骨上窩處，避開了頸動(dòng)脈竇，通過兩種方法的配合，患者術(shù)中未訴不適，本研究中無一例發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位。

PICC置管過程中最易發(fā)生頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥[6]，反復(fù)多次的調(diào)管，易致局部感染，同時(shí)增加了患者的痛苦，影響了護(hù)士置管的信心。改良后的方法，操作簡(jiǎn)便，更有利于患者的配合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)操作方法的不足，降低頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生的同時(shí)，提高了一次置管的成功率。

[1] 喬愛珍，蘇迅．經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2012．

[2] 周和清，揚(yáng)蓓．PICC的X線分析[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志,2005，12（8）：2009-2010．

[3] 張朝佑．人體解剖學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版杜，2009：883-884．[4] 王秀華,任立新,王曄光．預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法[J]．中華護(hù)理雜志,2011,46(6)：614-615．

[5] 付艷枝,戴德蘭,張海霞,等．指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法在PICC置管時(shí)的應(yīng)用[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(4)：348-349．

[6] 李君,胡艷,楊潔賢．PICC置管過程中支撐導(dǎo)絲撤除時(shí)機(jī)的臨床研究[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(7)：7-8．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.084

江西 333000 江西景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院腫瘤科 （陳虹 成瑋楊小紅）