馮康

意外膽囊癌的外科臨床治療策略

馮康

目的 研究意外膽囊癌的外科臨床治療策略。方法 回顧性分析江蘇省淮安市楚州醫(yī)院2010年1月～2012年1月收治的10例意外膽囊癌患者的臨床治療資料，比較不同手術(shù)治療方案的臨床療效。結(jié)果 10例患者均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理診斷均為膽囊癌。10例意外膽囊癌患者治療方案分別為：4例施行單純膽囊切除術(shù)，5例中轉(zhuǎn)開腹后行膽囊癌根治術(shù)，1例實(shí)施姑息性切除術(shù)。術(shù)后隨訪，2例患者術(shù)后存活達(dá)5年以上，3例術(shù)后存活超過2年，4例超過1年，2例患者存活時(shí)間小于1年。本研究表明，膽囊癌根治術(shù)總生存率（2年以上）高于單純膽囊切除術(shù)（χ2=3．9328，P＜0．05）；膽囊癌根治術(shù)總生存率（2年以上）高于姑息性膽囊切除術(shù)（χ2=5．3087，P＜0．05）。結(jié)論 意外膽囊癌術(shù)前不易診斷，需在病理診斷后才能發(fā)現(xiàn)，確診后按照不同等級實(shí)施切除手術(shù)。

意外膽囊癌；外科治療；惡性膽囊腫瘤

意外膽囊癌是指在手術(shù)前診斷為非惡性膽囊腫瘤，術(shù)后通過病理切片檢查意外發(fā)現(xiàn)其呈惡性表現(xiàn)，又稱偶發(fā)膽囊癌。由于其具體處理方案無明確標(biāo)準(zhǔn)，且具有特異性，所以根治比較困難[1]。江蘇省淮安市楚州醫(yī)院對2010年1月～2012年1月期間發(fā)現(xiàn)的10例意外膽囊癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月江蘇省淮安市楚州醫(yī)院收治的10例意外膽囊癌患者為研究對象，男4例，女6例，年齡42～73歲，平均年齡（61.5±2.8）歲，病史6個(gè)月～30年。10例患者術(shù)前診斷為：4例慢性膽囊結(jié)石，3例急性膽囊結(jié)石，3例膽囊息肉。術(shù)前通過影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無惡性腫瘤表現(xiàn)。術(shù)后病理切片類型為：低分化腺癌1例，中分化腺癌4例，高分化腺癌3例，鱗癌2例。具體癌癥分期：I期3例，II期3例，III期2例，IV期1例，V期1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 4例行單純膽囊切除術(shù) 對患者施行全麻及硬膜外麻醉。在患者的肚臍四周插入腹腔鏡攝像機(jī)，其他器械也要經(jīng)過穿刺進(jìn)行腹腔。將膽囊周圍的血管、膽管切斷之后將膽囊取出。若出現(xiàn)比較嚴(yán)重的膽囊感染，或是巨大的膽結(jié)石，就需要行膽囊切除術(shù)。在手術(shù)過程中推開肝臟將膽囊暴露出來，將膽囊和肝臟連接的血管、膽管切除，之后將膽囊取出，進(jìn)行觀察診斷，若患者出現(xiàn)感染跡象，則留出一條比較小的管道進(jìn)行引流。最后進(jìn)行關(guān)腹。術(shù)后通過病理切片檢查，4例患者均證實(shí)為膽囊癌。

1.2.2 5例膽囊癌根治術(shù) （1）用超聲刀對肝十二指腸韌帶周圍的淋巴組織，脂肪組織等進(jìn)行大范圍清掃；（2）將膽囊床周圍的肝臟組織進(jìn)行切除，切除范圍為膽囊床周圍的2～4 cm，將病理標(biāo)本用標(biāo)本袋密封取出；（3）沖洗腹腔，在膽囊床周圍噴灑五氟尿嘧啶。

1.2.3 術(shù)中病理檢查 對于術(shù)中根據(jù)膽囊的形態(tài)特征發(fā)現(xiàn)有膽囊癌特征的患者，對其實(shí)行術(shù)中快速病理切片檢查，檢查發(fā)現(xiàn)5例為膽囊癌，直接轉(zhuǎn)開腹實(shí)行膽囊癌根治術(shù)。

1.2.4 姑息手術(shù)治療 所有患者中有1例患者實(shí)行姑息手術(shù)治療，手術(shù)方式為切除患者的部分膽囊癌轉(zhuǎn)移病灶組織，術(shù)后對患者進(jìn)行膽囊引流，術(shù)后配以化療進(jìn)行輔助治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl 5.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪10例患者，2例患者術(shù)后存活達(dá)5年以上，2例術(shù)后存活超過2年，4例超過1年，2例患者存活時(shí)間小于1年（見表1）。

表1 10例膽囊癌患者不同外科治療的術(shù)后生存率（%）

3 討論

膽囊癌是原發(fā)于膽囊的惡性腫瘤，其惡性程度極高，且在癌癥早期無明顯臨床表現(xiàn)，未經(jīng)術(shù)后切片很難確診，且易發(fā)生轉(zhuǎn)移。一般的膽囊癌患者由于無法盡早確診而在發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，失去最佳治療機(jī)會[2-3]。如今社會生活條件改善，罹患膽囊良性疾病的幾率逐漸上升，與此同時(shí)出現(xiàn)意外膽囊癌的幾率也呈上升趨勢，通過研究本院的10例意外膽囊癌患者的臨床資料，對如何降低其發(fā)生率及如何進(jìn)行治療做出如下總結(jié)。

意外膽囊癌的發(fā)病原因：（1）膽囊癌早期診斷困難；（2）意外膽囊癌的臨床表現(xiàn)與良性膽囊疾病相似，不易區(qū)分；（3）術(shù)中施術(shù)者對患者的膽囊解剖不仔細(xì)，未發(fā)現(xiàn)膽囊的癌性病理特征性改變；（4）超聲檢查時(shí)不仔細(xì)，對膽囊壁的檢查不全面[4]。

治療意外膽囊癌的唯一手段為膽囊切除，切除術(shù)又分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)兩種。本研究中4例施行單純膽囊切除術(shù)，5例經(jīng)過快速病理檢查轉(zhuǎn)開腹施行膽囊癌根治術(shù)，1例實(shí)施姑息治療。結(jié)果顯示，膽囊癌根治術(shù)的臨床療效要明顯優(yōu)于其他兩種手術(shù)治療方案[5-6]。不同分期的膽囊癌治療方案應(yīng)該具有特異性，對于I期患者可實(shí)行單純膽囊切除術(shù)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者需實(shí)行膽囊癌根治手術(shù)，根治切除術(shù)的切除范圍：膽囊床周圍2 cm以上的肝臟組織[7-8]，肝十二指腸韌帶骨骼化，淋巴清掃范圍包括肝總動脈周圍淋巴結(jié)，十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)，胰頭后淋巴結(jié)。對于V期患者盡量實(shí)行姑息治療，由于V期患者的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移程度嚴(yán)重，進(jìn)行根治手術(shù)治療無法延長其生存時(shí)間，甚至?xí)又鼗颊叩纳眢w損傷程度，所以對V期患者可行姑息手術(shù)治療。姑息治療是通過手術(shù)或藥物等手段改善患者的臨床癥狀，減少其由于癌細(xì)胞的侵蝕作用所帶來的疼痛，提高其生活質(zhì)量，具體包括：（1）切除有明顯炎癥的膽囊組織；（2）進(jìn)行T管體外引流緩解膽道梗阻所帶來的痛苦；（3）放療；（4）藥物治療。

本研究表明，膽囊癌根治術(shù)總生存率（2年以上）者高于單純膽囊切除術(shù)（χ2=3.9328，P＜0.05）；膽囊癌根治術(shù)總生存率（2年以上）者高于姑息性膽囊切除術(shù)（χ2=5.3087，P＜0.05）。

綜上所述，為預(yù)防意外膽囊癌的發(fā)生需要人們在日常生活中注意保護(hù)膽囊，對膽囊癌的危險(xiǎn)因素盡可能的避免，定期進(jìn)行體檢。醫(yī)生在檢查膽囊病變時(shí)要仔細(xì)，以免遺漏膽囊癌病例，手術(shù)過程中要仔細(xì)解剖膽囊，認(rèn)真觀察其是否有癌性特征，對切除標(biāo)本在術(shù)中作快速病理檢查，非快速切片檢查需2～3 d才能得出結(jié)果，無法避免二次手術(shù)。

[1] 馬海寧，馮變喜．意外膽囊癌手術(shù)治療七例分析[J]．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012(4)：440-443．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.29.049

江蘇 223200 江蘇省淮安市楚州醫(yī)院（馮康）