黃灝 林娟

不同方法治療股骨粗隆間骨折療效及安全性比較

黃灝 林娟

目的 探討短重建髓內(nèi)釘和滑動鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效和安全性。方法 將120例患者隨機均分為觀察組和對照組（n=60），觀察組采用短重建髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療，對照組采用滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定術(shù)，比較2組手術(shù)時間、失血量、下地時間、再手術(shù)率和并發(fā)癥等。結(jié)果 2組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間和下地時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組優(yōu)良率83.33%，對照組優(yōu)良率66.67%，2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ridit z=13.158，P=0.000）；對照組共發(fā)生骨不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥14例(23.33%)，觀察組9例（15.00%），2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.235,P=0.004）。結(jié)論 與滑動鋼板治療相比，短重建髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床可根據(jù)患者情況酌情選擇。

短重建髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療；滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定術(shù)；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折為老年常見病、多發(fā)病,患者常伴有骨質(zhì)疏松和重要臟器的損傷。對其治療臨床爭議較大。由于骨折部位骨質(zhì)疏松的影響,釘板內(nèi)固定成功率不高[1-2]。本研究利用短重建髓內(nèi)釘對60例患者進行了前瞻性隨機研究,并與滑動鋼板治療進行對照,以探討其療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院2011年10月～2013年5月收治的120例不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者為研究對象,其中,男50例,女70例,年齡62～78歲,平均年齡（72.4±13.5）歲。按照Evans-Jensen法分型,Ⅰ型40例,ⅡA型47例,ⅡB型33例,致傷原因均為輕微暴力?；颊吖钦矍熬钭岳?。入院后完善相關(guān)檢查,并對患者傷情進行術(shù)前評估。將所有患者以隨機分組方法均分為觀察組和對照組（n=60）,觀察組患者采用短重建髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療,對照組患者采用滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定術(shù)。2組在年齡、性別、骨折分型構(gòu)成等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有良好的可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組患者術(shù)前X線下牽引3～7d,復(fù)位滿意；連續(xù)硬膜外麻醉后,C臂X線機透視調(diào)整骨折對位后,維持牽引。在股骨大轉(zhuǎn)子頂點開始向近端做2～4cm切口,根據(jù)骨髓腔大小置入主釘。C臂X線機下深度、長度滿意后保持前傾角15°鉆入2枚定位針于股骨頭中心2/3處和股骨頸處,側(cè)位透視位于股骨頸中央。同時復(fù)位小粗隆,重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu),并進行固定。透視無誤后,沖洗傷口并放置負(fù)壓引流管。

對照組患者術(shù)前牽引復(fù)位,仰臥位麻醉后,骨折對位并維持牽引。在股骨大粗隆下方15～25mm處向股骨頭方向鉆入直徑2mm導(dǎo)針,C臂X線機下深度、長度滿意后將導(dǎo)針置于股骨頭下10mm壓力帶與張力帶交叉處,選擇合適長度滑動螺釘擰入,上好滑槽套筒鋼板,并擰緊螺釘。透視無誤后,沖洗傷口、分層縫合并放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后鎮(zhèn)痛、消炎抗感染,將患肢抬高消腫處理,引流24h后拔除引流管。待麻醉作用消失后即鼓勵患者在床上進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,不鼓勵患者進行肌力鍛煉,術(shù)后12～14d切口拆線,8～10w患者可拄雙拐進行部分負(fù)重訓(xùn)練,并逐漸開始肌力鍛煉,術(shù)后1、2、3個月及半年復(fù)查X線片,骨折骨性愈合良好后可完全負(fù)重并進行適度勞動。

1.4 觀察指標(biāo) 療效評價采用Harris評價標(biāo)準(zhǔn)[3],共分為優(yōu)、良、中、差4個等級。以（優(yōu)+良+中）/總例數(shù)計算優(yōu)良率。并比較2組手術(shù)時間、失血量、下地時間、再手術(shù)率和并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料采用“x±s”表示,2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示,計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組失血量、手術(shù)時間、下地時間比較 2組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間和下地時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 2組失血量、手術(shù)時間、下地時間比較

2.2 2組療效比較 觀察組優(yōu)良率為83.33%,對照組優(yōu)良率為66.67%,2組優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ridit z=13.158,P=0.000,見表2）。

表2 2組療效比較（n）

2.3 再手術(shù)和并發(fā)癥情況 對照組共發(fā)生骨不愈合或股骨頭壞死等并發(fā)癥14例(23.33%),觀察組9例（15.00%）,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.235,P=0.004）。

3 討論

隨著我國進入老齡化社會,股骨粗隆間骨折患者越來越多。又因老年人往往合并心、腦、肺等疾病,機體代償能力差；骨密度下降,骨愈合能力降低,手術(shù)恢復(fù)慢,術(shù)后并發(fā)癥多。對老年股骨粗隆間骨折,治療目的主要是減少并發(fā)癥、提高康復(fù)水平和改善生活質(zhì)量。本病傳統(tǒng)牽引療法術(shù)后恢復(fù)慢、易出現(xiàn)褥瘡等并發(fā)癥。有些患者甚至難以忍受長時間臥床體位而私自拆除牽引,造成骨折移位,使髖關(guān)節(jié)功能受損,影響治療效果[4-5]。故多數(shù)學(xué)者對老年股骨粗隆間骨折,傾向于手術(shù)治療,以髓外固定裝置（動力寬螺釘）和髓內(nèi)固定裝置（股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma釘?shù)龋榇韀6]。本研究比較短重建髓內(nèi)釘和滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點,為臨床治療提供依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn),兩種方法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等指標(biāo)上比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖有學(xué)者[7]報道短重建髓內(nèi)釘固定出血量高,但本研究并不支持類似結(jié)論；同時本研究顯示,短重建髓內(nèi)釘療效優(yōu)于滑動加壓螺釘鋼板治療,這可能是由于髓內(nèi)釘將股骨頸、股骨上端緊密的結(jié)合在負(fù)重力線附近,使重力有效傳遞并減輕張應(yīng)力,防止旋轉(zhuǎn)和短縮,促進骨折端愈合。孫慶山等[8]研究也認(rèn)為,短重建髓內(nèi)釘固定對老年股骨粗隆間骨折效果顯著。

本研究結(jié)果顯示,短重建髓內(nèi)釘固定對股骨粗隆間骨折效果顯著。但本法對技術(shù)要求高,費用略昂貴,滑動加壓螺釘鋼板相對低廉,臨床可根據(jù)患者情況酌情選擇。

[1] 黃宰宇，劉欣偉，蘇佳燦.動力髖螺釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療70歲以上高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J].上海醫(yī)學(xué)，2010,33(11)：252-256.

[2] 杭如群，張建華，尹培榮.股骨粗隆間骨折治療進展[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23(1):47-50.

[3] 胥少汀，葛寶豐，許印坎，等.實用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:708.

[4] 張叢笑，楊明連，劉新房，等.老年粗隆部骨折的多種內(nèi)固定方式的選擇[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012,12（25）：4937-4938.

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[6] 欒國權(quán).股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果比較[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25(20):31.

[7] 劉濤.探討不同方法對股骨粗隆間骨折的治療效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(15):92-93.

[8] 孫慶山，林永杰，張凱.短重建髓內(nèi)釘在高齡股骨粗隆間骨折的臨床應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(15):78-81.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.064

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院骨科 （黃灝林娟）