宋海禎 陳華全 黃鶯

副腫瘤性天皰瘡誤診為增殖型天皰瘡1例

宋海禎 陳華全 黃鶯

目的 報(bào)告1例副腫瘤性天皰瘡。男性患者，22歲。因“口腔反復(fù)出現(xiàn)水皰、潰瘍伴疼痛半年，起贅生物半月余”就診。專(zhuān)科檢查：口腔內(nèi)見(jiàn)多處綠豆至蠶豆大小的淡紅色糜爛面；口腔內(nèi)右下唇部見(jiàn)數(shù)個(gè)突出于黏膜表面的贅生物，基底暗紅，頂部色白，質(zhì)軟。下嘴唇可見(jiàn)糜爛結(jié)痂。方法 胸部增強(qiáng)CT檢查示：左側(cè)腋窩多個(gè)大小不等卵圓形腫塊，考慮系神經(jīng)類(lèi)腫瘤可能。外科手術(shù)切除一5cm×4cm×3cm大質(zhì)軟完整包塊，組織病理檢查示：成熟的淋巴細(xì)胞增生，間質(zhì)纖維及血管增生，部分小血管透明變性，不排除巨大淋巴結(jié)增殖癥。結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷為副腫瘤性天皰瘡。術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后皮損好轉(zhuǎn)。結(jié)果 因本病例皮損發(fā)于口腔，早期結(jié)合病理檢查，僅診斷為增殖型天皰瘡。后患者病情反復(fù)，再次行體格檢查后切除腋下腫塊，組織病理切片明確診斷，臨床治愈。結(jié)論 反復(fù)體格檢查、早期診斷、早期治療才是治療本病的關(guān)鍵，值得臨床借鑒。

天皰瘡；副腫瘤性天皰瘡；誤診；增值型天皰瘡

副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus,PNP)是一種伴發(fā)腫瘤的自身免疫性皮膚粘膜疾病,國(guó)內(nèi)近年對(duì)本病的報(bào)道已有20余例?，F(xiàn)將德陽(yáng)市人民醫(yī)院皮膚科收治的1例報(bào)道如下。

1 臨床病例

1.1 一般資料 男性患者,22歲,口腔反復(fù)出現(xiàn)水皰、潰瘍伴疼痛半年,起贅生物半月余?；颊甙肽昵翱谇欢嗵幊霈F(xiàn)綠豆至蠶豆大小水皰,說(shuō)話及進(jìn)食時(shí)水皰易潰破,潰破后出現(xiàn)淡紅色糜爛面,疼痛明顯。當(dāng)?shù)卦\所按“口腔潰瘍”給以中藥及輸液治療（具體不詳）,未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2010年12月患者至四川省華西醫(yī)院就診,行病理活檢診斷為“天皰瘡”,給予強(qiáng)的松片（50mg/d×7d）口服,癥狀緩解不明顯。后于本科住院治療,好轉(zhuǎn)后繼續(xù)口服強(qiáng)的松,但口腔癥狀始終未痊愈。半月前上述癥狀再次加重,并于右下唇黏膜部位出現(xiàn)贅生物,質(zhì)較軟,易破潰。遂于2011年3月8日再次來(lái)診,本科室以“增殖型天皰瘡？”收住入院?；颊呒韧星嗝顾剡^(guò)敏史。

1.2 體檢 一般情況可,生命體征平穩(wěn)。詳細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩多個(gè)大小不等卵圓形腫塊,質(zhì)軟,活動(dòng)度好,無(wú)觸痛。專(zhuān)科檢查：口腔內(nèi)見(jiàn)多處綠豆至蠶豆大小的淡紅色糜爛面；口腔內(nèi)右下唇部見(jiàn)數(shù)個(gè)突出于黏膜表面的贅生物,基底暗紅,頂部色白,質(zhì)軟。下嘴唇可見(jiàn)糜爛結(jié)痂（見(jiàn)圖1）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：NEUT%（中性粒細(xì)胞百分比）80.6%（50%～75%）,LYMPH% （淋巴細(xì)胞百分比）14.0%（20%～42%）。免疫全套示：IGE 223IU/mL（5～165 IU/mL）。生化、大小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,感染性疾病篩查及唇部贅生物脫落細(xì)胞檢測(cè)皆為陰性。胸部包塊彩超示：左側(cè)腋前線皮下肌層深面多發(fā)低回聲團(tuán)塊（部分內(nèi)伴鈣化）；CT平掃及增強(qiáng)報(bào)告示：左側(cè)腋窩多個(gè)大小不等卵圓形腫塊,考慮系神經(jīng)類(lèi)腫瘤可能。

1.4 組織病理學(xué)檢查 入院前華西醫(yī)院口腔黏膜科免疫病理（DIF）示：復(fù)層鱗狀細(xì)胞間IgG(+),C3(+),IgG(-)。

1.5 診斷 （1）增殖型天皰瘡？（2）炎性肉芽腫？（3）左側(cè)腋下包塊性質(zhì)待定。

1.6 治療：入院后,請(qǐng)口腔科在局麻下行“右下唇贅生物切除術(shù)”,活檢報(bào)告（見(jiàn)圖2）。本科給予甲強(qiáng)龍（甲潑尼松龍注射液）,40mg/d,靜脈滴注,2d后予甲強(qiáng)龍靜脈沖擊療法1次（具體為：第1d80mg,第2天60mg,第3d40mg,第4d恢復(fù)至沖擊前劑量）。治療10d病情基本穩(wěn)定,皮損較前緩解。經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后,轉(zhuǎn)至普外科行“左側(cè)腋下包塊切除術(shù)”,術(shù)中切除一5cm×4cm×3cm大小、質(zhì)軟、完整包塊,組織病理報(bào)告（見(jiàn)圖3）。修正診斷為：（1）副腫瘤性天皰瘡；（2）唇腺囊腫。治療2周后,臨床治愈出院。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

圖1 下嘴唇可見(jiàn)糜爛結(jié)痂

圖2 下唇部組織活檢

圖3 左側(cè)腋下包塊活檢

2 討論

2.1 副腫瘤性天皰瘡（PNP）是一類(lèi)自身免疫性的棘層松解性疾病,由Anhalt等[1]在1990年首次報(bào)道。該病是一種伴發(fā)隱匿的良／惡性腫瘤和反復(fù)發(fā)作的皮膚黏膜損害為特點(diǎn)的自身免疫性大皰性皮膚病[2],好發(fā)于中青年,男女無(wú)明顯差異,以粘膜損害最為突出,特別是頑固性的口唇及口腔粘膜的糜爛和潰瘍[3]。而難治的嚴(yán)重口腔損害正是PNP的特征性標(biāo)志,候麥花等[4]回顧性研究7例PNP臨床資料,發(fā)現(xiàn)其中有5例均以口腔皮損為最早期主訴,且較尋常型天皰瘡和多形紅斑更為廣泛。

本病誤診率較高,符青梅[5]等統(tǒng)計(jì)1999年1月～2008年3月中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中24例PNP,其中22例發(fā)生誤診,文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為91.7%。如不及時(shí)治療,20%～30%的患者可累及呼吸道,最終死于呼吸衰竭[6]。

本病雖然預(yù)后較差,但手術(shù)切除腫瘤后,絕大多數(shù)患者在術(shù)后6～l8個(gè)月皮損改善或痊愈,90%患者循環(huán)抗體滴度明顯下降[7]。在治療方面,仍應(yīng)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素,且應(yīng)遵循長(zhǎng)期以來(lái)朱學(xué)駿教授提出的“早期應(yīng)用,足量控制,合理減量,小量維持“的應(yīng)用原則[8],必要時(shí)聯(lián)合免疫球蛋白或免疫抑制劑。

本病例早期伴有右下唇部黏膜表面贅生物,被誤診為增殖型天皰瘡。后查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋窩卵圓形腫塊,切除腫瘤后,癥狀很快得以控制。符合上述特征。

2.2 結(jié)合本次病例,本研究認(rèn)識(shí)到臨床工作中,應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范,對(duì)治療療效欠佳、反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)反復(fù)詳細(xì)進(jìn)行體格檢查,尤其對(duì)于腋窩、腹股溝等皺褶部位淋巴結(jié)不容忽視。對(duì)頑固的難治性皮膚黏膜損害時(shí)要考慮PNP的可能,以早期發(fā)現(xiàn)潛在的腫瘤,早期治療,改善疾病預(yù)后[9]。

[1] Anhalt GJ,Kin SC,Stanley JR.et al.Paraneoplastic pemphigu.An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia[J].N Engl Med.1990，323(25):1729-1735.

[2] 高春芳,房婕,郭志麗,等.副腫瘤性天皰瘡1例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2004,3(4):242.

[3] 鄭海濤,張振斌,胡金晨,等.一例Castleman病合并副腫瘤性天皰瘡[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2012,6(3):212-213.

[4] 候麥花，朱豐.7例副腫瘤性天皰瘡臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2013,12(6):361.

[5] 符青梅,萬(wàn)學(xué)峰,沈大為.國(guó)內(nèi)24例副腫瘤性天皰瘡臨床資料分析[J].臨床誤診誤治，2009,6(6):73.

[6] 傅熙博，付慶才.Castleman病伴副腫瘤性天皰瘡一例[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009,32（2）：73.

[7] 張紅,袁曉英.副腫瘤性天皰瘡1例[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,29 (1)：62.

[8] 林文生，楊文林.僅累及粘膜的副腫瘤性天皰瘡1例[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2010,24（12）：1168.

[9] 武劍，陳志偉.Castleman病伴副腫瘤性天皰瘡誤診為白塞病1例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011,11（18）:4428.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.044

四川 618000 四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院皮膚科 （宋海禎 陳華全） 610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科 （黃鶯）