張振華

椎管麻醉和全身麻醉行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉效果和安全性比較

張振華

目的 比較進行關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用椎管麻醉與全身麻醉的臨床效果及安全性。方法 選取懷化市第一人民醫(yī)院2010年7月～2013年3月收治實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者82例，根據(jù)其手術(shù)所選用的麻醉方式隨機分為2組，椎管組患者選用椎管麻醉，全身組患者選用全身麻醉，對比觀察2組患者臨床效果。結(jié)果 椎管組患者肺栓塞（2.56%）及深靜脈血栓（5.13%）發(fā)生率均顯著少于全身組（11.63%）、（16.28%），術(shù)中出血量（517.86±68.49）mL少于全身組（845.37±89.26）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者硬膜外血腫發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，實施椎管麻醉相比全身麻醉能夠有效減少肺栓塞及深靜脈血栓的發(fā)生，降低術(shù)中出血量，且不增加硬膜外血腫發(fā)生率，具有更為理想的臨床應(yīng)用效果。

關(guān)節(jié)置換手術(shù)；椎管麻醉；全身麻醉；臨床效果

關(guān)節(jié)置換術(shù)包括髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)兩種置換術(shù)式,臨床上應(yīng)用于由腫瘤、疾病或外傷等導(dǎo)致關(guān)節(jié)受到破壞后的修復(fù)治療中,能夠通過對關(guān)節(jié)的重建糾正畸形、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,使患者的生活質(zhì)量及活動能力得到恢復(fù),是臨床外科常見術(shù)式之一[1]。該術(shù)式術(shù)前麻醉選擇方式可以選用椎管麻醉或全身麻醉,在臨床的具體選擇上尚存有一定爭議,有報道表明椎管麻醉并發(fā)癥較少,更為安全,但麻醉師在臨床應(yīng)用時考慮到圍術(shù)期進行抗凝治療患者實施椎管麻醉容易傷及血管而導(dǎo)致硬膜外血腫,因此更傾向于使用全身麻醉[2]。本研究對這兩種不同的麻醉方式在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果進行觀察,對比分析其臨床作用及安全性,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取懷化市第一人民醫(yī)院2010年7月～2013年3月收治實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者82例,根據(jù)其手術(shù)所選用的麻醉方式隨機分為椎管組和全身組。椎管組患者39例,男22例,女17例,年齡38～79歲,平均為（51.73±8.25）歲；全身組患者43例,男24例,女19例,年齡39～77歲,平均為（50.69±7.87）歲。2組患者的基本資料及病情程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

患者經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)輔助檢查等均已確診,并符合關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥、擇期進行手術(shù),患者機體狀況良好、無主要器官功能障礙,能夠耐受手術(shù)治療；排除血液性疾病或全身性疾病患者,麻藥耐受或過敏患者等。本次實驗中所有患者均已被詳細告知實驗內(nèi)容,自愿參與本次實驗且已簽署知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 椎管組實施椎管麻醉,患者呈側(cè)臥位進行椎管穿刺,穿刺位置在L2～3間隙,穿刺到硬膜外處換用腰穿針進一步穿刺進入蛛網(wǎng)膜下腔,回抽可見腦脊液后向內(nèi)注入75%布比卡因葡萄糖溶液,并在硬膜外腔置管。全身組實施全身麻醉,麻醉誘導(dǎo)選用芬太尼、咪唑安定等,再使用丙泊酚、阿曲庫銨由靜脈注入后實施氣管插管,與麻醉劑連接后進行正壓通氣,術(shù)中使用微量泵將丙泊酚持續(xù)泵入靜脈以維持麻醉。

1.3 觀察指標 觀察2組患者術(shù)中出血量以及術(shù)后肺栓塞、深靜脈血栓及硬膜外血腫的發(fā)生情況,并對2組數(shù)據(jù)之間進行統(tǒng)計學(xué)對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件17.0版進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

椎管組患者肺栓塞及深靜脈血栓發(fā)生率均顯著少于全身組,術(shù)中出血量少于全身組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者硬膜外血腫發(fā)生率相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 2組實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者麻醉臨床效果比較

3 討論

對于髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)因受到外傷、疾病或腫瘤等因素而出現(xiàn)損傷、病變等情況,臨床上多以關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科治療方法為主,關(guān)節(jié)置換術(shù)作為該類疾病的首選經(jīng)典術(shù)式具有良好的臨床療效,可以通過關(guān)節(jié)重建確切而有效的改善患者關(guān)節(jié)活動與功能情況[3]。關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項外科手術(shù)所必須的術(shù)前麻醉方式主要包括椎管麻醉與全身麻醉兩種,臨床上如何進行選擇一直受到爭議。

椎管麻醉作為一種經(jīng)濟且術(shù)后并發(fā)癥較少的常規(guī)麻醉方式,在臨床上具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢,這種麻醉方式不必進行氣管插管,有效地降低了對患者呼吸道及呼吸系統(tǒng)的刺激、擾亂,避免吸痰等操作時對呼吸道污染,有效減少肺部并發(fā)癥；同時麻醉后患者的意識保持清醒,血液系統(tǒng)受到影響較小,患者術(shù)后靜脈血栓及中樞神經(jīng)并發(fā)癥等較少發(fā)生[4]。尤其對于未實施抗凝治療患者或無凝血障礙患者,其風(fēng)險低而效益大,可作為首選麻醉方式應(yīng)用；但有研究結(jié)果表明對于抗凝治療患者或伴有凝血障礙的患者,椎管麻醉可能會提高其出血率,容易導(dǎo)致硬膜外血腫,因此在臨床上具體選擇時麻醉醫(yī)師常會傾向于進行全身麻醉[5]。

本研究結(jié)果表明,椎管組出現(xiàn)3例（7.69%）硬膜外血腫,其中2例為實施抗凝治療后患者,而全身組出現(xiàn)2例（4.65%）硬膜外血腫,均為未實施抗凝治療患者,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,且抗凝治療后實施椎管麻醉并不能增加硬膜外血腫發(fā)生率,這可能與本文所納入研究例數(shù)較少有關(guān),也可能與麻醉師采取相關(guān)針對性措施提高麻醉觀察有關(guān)[6]；但該結(jié)果仍表明,只要在臨床上加強抗凝治療患者麻醉時監(jiān)控,提高麻醉師操作意識,對于病情及患者情況適合椎管麻醉者仍可以由經(jīng)驗較豐富的資深麻醉師實施椎管麻醉[7]。

綜上所述,椎管組患者肺栓塞及深靜脈血栓發(fā)生率均顯著少于全身組,術(shù)中出血量少于全身組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見,在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,實施椎管麻醉相比全身麻醉能夠有效減少肺栓塞及深靜脈血栓的發(fā)生,降低術(shù)中出血量[8],且不增加硬膜外血腫發(fā)生率,具有更為理想的臨床應(yīng)用效果。

[1] 孟香國，宋鐵鷹，王文立，等.不同麻醉方法在高齡高危患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2010，32(3):315-316.

[2] 馬平，李大雨.椎管麻醉和全身麻醉對關(guān)節(jié)置換手術(shù)的有效性和安全性[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41(23):1241-1242.

[3] 谷思漢.高齡高危髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的兩種麻醉方式比較研究[J].中外醫(yī)療，2013，32(7):54-56，58.

[4] 劉紅梅.椎管麻醉和全身麻醉對關(guān)節(jié)置換手術(shù)的有效性和安全性[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2012(6):291-292.

[5] 楊海昌，田園.椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉用于關(guān)節(jié)置換手術(shù)的Meta分析[C]//第八屆全國創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會議論文集，2011:1297.

[6] 周光贊,孫柜剛.全身麻醉與硬膜外麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的比較[J].浙江創(chuàng)傷外科,2011，16(5):705.

[7] 黃俊萍.硬膜外持續(xù)泵注利多卡因在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問藥(下半月),2012,3(3):139.

[8] 王敏華.椎管內(nèi)麻醉后暫時性神經(jīng)病學(xué)綜合征臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,12(10):116.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.037

湖南 418000 懷化市第一人民醫(yī)院 （張振華）