羅志強(qiáng) 黃 健

奈維補(bǔ)片在COPD合并自發(fā)性氣胸患者手術(shù)治療中的應(yīng)用

羅志強(qiáng) 黃 健

目的 探討新型可吸收聚乙醇酸(PGA)管狀型材料奈維(NEOVEIL)在慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并自發(fā)性氣胸手術(shù)治療中的療效。方法 分析2010年1月～2013年8月茂名市人民醫(yī)院收治的14例在COPD合并自發(fā)性氣胸手術(shù)治療中使用奈維補(bǔ)片患者(奈維組)和12例COPD合并自發(fā)性氣胸手術(shù)治療中未使用奈維補(bǔ)片（對(duì)照組）的臨床資料，比較2組術(shù)后的肺漏氣、平均拔除胸腔引流管時(shí)間及肺部感染發(fā)生率。結(jié)果 2組手術(shù)順利，均無手術(shù)死亡病例。奈維組中術(shù)后有2例有肺漏氣，肺漏氣0～2d，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間為2～4d，術(shù)后未見有肺部感染發(fā)生；而對(duì)照組(未使用奈維組)中術(shù)后有8例有肺漏氣，術(shù)后漏氣2～8d，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間為3～10d，術(shù)后有3例患者出現(xiàn)肺部感染。2組患者術(shù)后肺漏氣、術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）；2組患者肺部感染發(fā)生率(奈維組為0%，對(duì)照組為25%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P＜O.05)。結(jié)論 奈維組的肺漏氣與拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，奈維組術(shù)后未見肺部感染發(fā)生，而對(duì)照組術(shù)后可并發(fā)肺部感染，術(shù)中應(yīng)用聚乙醇酸管型材料對(duì)肺組織切緣加強(qiáng)修補(bǔ)，可有效預(yù)防術(shù)后長期漏氣，減少肺部感染等并發(fā)癥。

聚乙醇酸；自發(fā)性氣胸；慢性阻塞性肺疾病

Poly-glycolic acid;Spontaneous pneumothorax; Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)

自發(fā)性氣胸是胸外科常見急癥之一。其原因可因慢阻肺由于氣道不暢使肺內(nèi)氣體滯留，肺泡膨脹、破裂、融合而形成肺大泡，肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜破裂致胸膜腔內(nèi)氣體積聚。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并自發(fā)性氣胸患者由于胸內(nèi)壓力增高，支氣管收縮，氣道閉陷，致相應(yīng)通氣區(qū)明顯減少，VA/VQ顯著改變，產(chǎn)生大量氣體分流，造成低氧血癥，也可造成CO2潴留，引起急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而危及生命。病程長，單純行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)等保守治療療效差，難治愈。近年來電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的應(yīng)用日益廣泛，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方法，但在切除病損肺組織時(shí)切口邊緣容易發(fā)生漏氣，特別是對(duì)于COPD的患者，更加難以處理。本研究對(duì)14例COPD合并自發(fā)性氣胸患者行VATS肺大皰切除術(shù)中應(yīng)用聚乙醇酸(PGA)奈維(NEOVEIL)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2010年1月～2013年8月茂名市人民醫(yī)院收治的 26 例有手術(shù)適應(yīng)證的COPD合并自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分為奈維組（n=14）和對(duì)照組（n=12）。奈維組男12例，女2例，年齡52～80歲，平均66歲；對(duì)照組男11例，女1例，年齡54～72歲，平均65歲。發(fā)病時(shí)均為單側(cè)病變，其中1例患者先入組對(duì)照組，1年后對(duì)側(cè)并發(fā)氣胸入組奈維組。2組患者性別、年齡及病情比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組在排除手術(shù)禁忌證后行常規(guī)VATS肺大皰切除術(shù)，術(shù)中直接用內(nèi)鏡直線型切割縫合器(ATB45或ECR60，強(qiáng)生公司)切除大皰等病損肺組織。奈維組在直線型切割閉合器的釘倉各套入與其配套的管狀型奈維補(bǔ)片將病損肺組織切除。術(shù)中膨肺行注水檢查：經(jīng)操作孔注入適量溫生理鹽水，觀察肺組織切緣有無漏氣。術(shù)后均行胸膜內(nèi)固定術(shù)：用干紗布摩擦壁層胸膜至充血和變粗糙，然后用50%葡萄糖均勻噴灑在肺表面及壁層胸膜上，以產(chǎn)生胸膜固定。術(shù)畢經(jīng)腔鏡孔及操作口置入上下胸腔引流管接水封瓶。術(shù)后觀察水封瓶內(nèi)的漏氣情況，記錄拔管時(shí)間，同時(shí)根據(jù)病情變化查血常規(guī)、痰液細(xì)菌培養(yǎng)查找病原菌確定是否發(fā)生肺部感染。

1.3 漏氣診斷及拔胸管標(biāo)準(zhǔn) 患者用力咳嗽，如咳嗽時(shí)均連續(xù)有較多氣泡自引流管逸出，則可認(rèn)定存在漏氣，若咳嗽時(shí)未見有連續(xù)氣泡自引流管逸出則可認(rèn)定無漏氣。當(dāng)胸片提示殘肺復(fù)張較好，胸管引流提示肺沒有漏氣且胸管引流液＜100mL/24h時(shí)，則予以拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，術(shù)后肺漏氣、術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間時(shí)間采用秩和檢驗(yàn)，肺部感染發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)順利，均無手術(shù)死亡病例。奈維組中術(shù)后有2例有肺漏氣，肺漏氣0～2d，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間為2～4d，術(shù)后未見有肺部感染發(fā)生；而對(duì)照組(未使用奈維組)中術(shù)后有8例有肺漏氣，術(shù)后漏氣2～8d，術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間為3～10d，術(shù)后有3例患者出現(xiàn)肺部感染。2組患者術(shù)后肺漏氣、術(shù)后拔除胸腔引流管時(shí)間經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者肺部感染發(fā)生率(奈維組為0%，對(duì)照組為25%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P＜0.05，見表1,表2）。

表1 2組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 2組患者肺部感染發(fā)生率的比較(n)

3 討論

自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病常見的并發(fā)癥，并發(fā)于肺、胸膜疾病的基礎(chǔ)之上，形成肺大泡或直接損傷胸膜所致[1]。由于COPD患者原有肺功能不全，發(fā)生氣胸后通氣和換氣功能進(jìn)一步急劇下降，胸腔內(nèi)即使有少量氣體，肺功能極易出現(xiàn)明顯障礙，造成低氧血癥，也可造成二氧化碳潴留，引起急性呼吸衰竭，甚至多器官功能衰竭而危及生命。COPD患者肺的質(zhì)地非常脆弱，斷面漏氣可以很嚴(yán)重。單純行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)等保守治療療效差[2]。近年來電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)的應(yīng)用日益廣泛，VATS肺大皰切除已成為治療自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方法[3]。由于COPD患者其肺實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，肺組織脆弱，強(qiáng)度減弱，單純予內(nèi)鏡直線型切割縫合器切除肺大皰等病損肺組織，難避免縫合器釘孔處漏氣，尤其是當(dāng)肺復(fù)張后切緣撕裂導(dǎo)致肺臟層胸膜出現(xiàn)新的缺損，引起較大的漏氣，術(shù)后病情恢復(fù)差，引起較多并發(fā)癥。要解決此問題，最有效的方法是應(yīng)用切割縫合器的同時(shí)使用加強(qiáng)材料加固肺的切割縫合緣[4]。

管狀型奈維補(bǔ)片主要成份為聚乙醇酸（PGA），經(jīng)特殊加工制成具有一定伸縮性的軟質(zhì)無紡布產(chǎn)品，通過縫合在組織創(chuàng)面，可以加強(qiáng)局部組織的抗張能力，防止縫合線對(duì)縫合組織的割裂現(xiàn)象，防止肺組織漏氣及減少創(chuàng)面滲血滲液。其性能特點(diǎn)有：（1）在體內(nèi)2～3個(gè)月后被全部吸收，與周圍組織充分融合后使吻合口愈合；（2）其原材料聚乙醇酸（PGA），也是臨床上長期廣泛使用的可吸收性手術(shù)縫合線的原材料，具有優(yōu)良的生物相容性。其用途包括：（1）加強(qiáng)肺切緣或封閉創(chuàng)面部位，防止肺組織漏氣或/和創(chuàng)面滲血滲液；（2）作為切緣縫合部位的加強(qiáng)墊片，防止縫合線對(duì)縫合組織的割裂；（3）適用于肺減容術(shù)、肺大泡契型切除術(shù)、肺切除手術(shù)、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)術(shù)等；（4）適用于肺、肝、胰、脾、腎等脆弱臟器的縫合部位的加強(qiáng)修補(bǔ)。日本學(xué)者M(jìn)akamura[5]于1990年率先報(bào)道了PGA作為加強(qiáng)材料在肺外科中的臨床應(yīng)用，認(rèn)為PGA能減少術(shù)后肺漏氣，并且無明顯并發(fā)癥及副作用。

本研究選取的對(duì)照組多為研究前期，手術(shù)技術(shù)還不是很熟練有一定的影響，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥稍多，另外入組數(shù)量稍少，可能對(duì)結(jié)果有一定影響，但總體表明奈維組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，說明聚乙醇酸管狀型材料在肺組織切割中作為切緣縫合部位的加強(qiáng)墊片，封閉、加固了肺切緣，較常規(guī)方法更有效地防止漏氣，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)式簡單，易于推廣應(yīng)用。

[1] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1482.

[2] 王金福，張黎美，陳山.老年慢性阻塞性肺病合并自發(fā)性氣胸39例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(19)：146-149.

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[4] 李鴻雁，楊丹寧，胡定輝，等.奈維補(bǔ)片在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，37(4)：287-288.

[5] Makamura T,Shimizu Y,Watanbe S,et al.New bioabsorbable pledgets and non-woven fabrics made from polyglycolide(PGA) for pulmonary surgery：clinical experience[J].Thorac Cardiovasc Surg,1990,38(2)：81-85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.034

廣東 525000 茂名市人民醫(yī)院 （羅志強(qiáng) 黃健）

[Abstraet] Objective We conduct this study to explore the curative efficacy of absorbable poly-glycolic acid (PGA) tubular material NEOVEIL in patients with chronic obstructive pulmonary disease (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) with spontaneous pneumothorax. Methods 26 COPD patients that undergone operation of spontaneous pneumothorax with (n=14) or without (n=12) NEOVEIL patch were enrolled in this study. The clinical data, postoperative air leak, drainage tube removing time and the incidence of postoperative pulmonary infection were analyzed by rank sum test or χ2test.Results The mortality of operation in both groups are zero. As in the NEOVEIL group,2 patients were complicated with air leakage (0-2d),the removing time of drainage tube was about 2-4d,and no pulmonary infection was found;On the contrary, 8 cases in the control group (without the usage of NEOVEIL) experienced postoperative air leakage (2-8d),the removing time of drainage tube was about 3-10d,and 3 patients suffered postoperative pulmonary infection (Rank sum test P＜0.05 for comparison of air leakage and drainage tube removing time;P＜0.05 for comparison of the pulmonary infection morbidity, 0% in the NEOVEIL group and 25% in the control group, χ2=3.96). Conclusion The appliance of poly-glycolic acid tube material to strengthen the margin in the operation for spontaneous pneumothorax could effectively prevent postoperative long-term air leakage, as well as reduce the pulmonary infection complications.