王季青 龍文香 張利

宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室臨床分析

王季青 龍文香 張利

目的 探討宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室的診斷效果，以供參考。方法 選擇2010年6月～2012年5月株洲市婦幼保健院子宮瘢痕憩室患者42例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，探討宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲的明確診斷率。結(jié)果 使用宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室，本組病例均已檢出，診斷率100.0%；而單獨陰道超聲檢出僅檢出31例，診斷率為73.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲在子宮瘢痕憩室的臨床診斷中具有良好的應(yīng)用效果，值得在今后的臨床工作中予以推廣應(yīng)用。

宮腔鏡；陰道超聲；診斷；子宮瘢痕憩室

近年來剖宮產(chǎn)率呈逐年遞增的趨勢，剖宮產(chǎn)后如子宮受損、愈合不良可導(dǎo)致子宮瘢痕處出現(xiàn)腔隙并形成憩室，子宮黏膜向壁層外突出，出現(xiàn)局部擴張或囊狀突起，引起經(jīng)期延長、經(jīng)量過多等異常情況，給患者造成了較大的痛苦[1]。株洲市婦幼保健院采用宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室，診療效果較滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月～2012年5月株洲市婦幼保健院子宮瘢痕憩室患者42例作為研究對象，年齡25～40歲，平均年齡（32.45±6.43）歲；體質(zhì)量54～71kg，平均體質(zhì)量（61.46±5.28）kg；上次剖宮產(chǎn)時間距今1～5年，平均病程（2.42±0.71）年；輕型12例、中型18例、重型12例。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，其中1次剖宮產(chǎn)史28例，2次剖宮產(chǎn)史14例。剖宮產(chǎn)后發(fā)生經(jīng)期腹痛、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、陰道不規(guī)則出血等臨床表現(xiàn)。研究對象剔除合并嚴重心、肝、肺、腎功能障礙、出凝血機能異常、控制不良的高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.2 診斷方法 所有患者均進行陰道超聲檢查，探頭頻率為7.5MHz?；颊呷〗厥?，將超聲探頭放置于陰道穹窿處，檢查結(jié)果提示子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)切口處肌層或漿膜層存在近三角形液性暗區(qū)，邊界清楚?；蜃訉m瘢痕處肌層厚度小于2mm，暗區(qū)內(nèi)和周邊未見血流信號[2]。由同一醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果進行診斷；而后對疑似子宮瘢痕憩室者再行宮腔鏡檢查，并由相同醫(yī)師再次綜合宮腔鏡與陰道超聲結(jié)果進行聯(lián)合診斷，在宮腔鏡下依次觀察宮頸管、剖宮產(chǎn)切口處和宮腔內(nèi)情況，宮腔鏡下可見宮頸管形態(tài)、宮頸黏膜、子宮內(nèi)膜均正常，宮腔未見異常占位性病變。子宮切口瘢痕部位異常擴大為凹陷性裂隙，呈憩室狀改變，并凸向子宮漿膜層。憩室腔內(nèi)可見少許陳舊性積血，內(nèi)膜生長不良，可見血管增生者，診斷為子宮瘢痕憩室[3]。以手術(shù)病例結(jié)果作為金標準，對兩組診斷結(jié)果進行評估，并對比觀察聯(lián)合診斷與超聲診斷的臨床效果。

1.3 分級標準 輕型：子宮下段切口處肌壁呈裂隙狀缺損，多為V型改變，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁，漿膜層連續(xù)，臨床表現(xiàn)較輕，僅有少量陰道淋漓出血或腰腹脹痛。中型：子宮下段切口肌壁缺損達漿膜層，肌層甚薄，漿膜層平整連續(xù)，多表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)血過多，或伴有下腹脹痛不適，隨月經(jīng)周期而加重。重型：病情延續(xù)與發(fā)展，子宮傷口愈合不佳，子宮下段薄弱，切口處可見內(nèi)膜，肌層及漿膜層呈疝囊樣突出，形成明顯的憩室改變，臨床表現(xiàn)較嚴重，陰道持續(xù)淋漓出血[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率（%）表示。正態(tài)計量資料以“x±s”表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有經(jīng)手術(shù)病理診斷的42例子宮瘢痕憩室病例，宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲診斷均已檢出，診斷率100.0%；而單獨陰道超聲檢出僅31例，診斷率為73.8%，其中輕型單獨陰道超聲檢出2例，檢出率為16.7%，中型單獨陰道超聲檢出17例，檢出率為94.4%，重型單獨陰道超聲檢出12例，檢出率為100%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲與單純陰道超聲診斷情況對比

3 討論

子宮憩室有先天性和后天性之分，先天性子宮憩室是由于副中腎管先天發(fā)育異常所致，臨床較少見。后天性子宮憩室與子宮損傷有關(guān)，以剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處憩室較多見，又稱作假憩室。究其原因，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合、絲線殘留、切口愈合不良、胎盤殘留、子宮內(nèi)膜異位、感染等因素有關(guān)[5]。剖宮產(chǎn)手術(shù)時切口有撕裂、手術(shù)時內(nèi)膜帶入傷口內(nèi)、切口端有出血感染等原因造成愈合不良，傷口內(nèi)儲存的血量逐漸增多而形成憩室。其大小形態(tài)及程度可隨月經(jīng)周期變化而變化，臨床表現(xiàn)輕重不同。

子宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口位置如接近宮頸，血液供應(yīng)較少，加之切口縫合時過密可導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。子宮切口上緣短厚、下緣長薄，縫合時易對合不嚴。行剖宮產(chǎn)手術(shù)之前無宮縮或僅有輕微宮縮，宮頸管未充分擴張等情況可導(dǎo)致縫合時切口上下緣對合不齊而形成皺褶，形成較深的憩室。術(shù)中對切口處進行縫扎止血時絲線殘留，不能被機體吸收，作為外來異物常刺激子宮內(nèi)膜增生、出血。絲線殘留引起的子宮瘢痕憩室采用陰道超聲檢查常不能確診，只有在宮腔鏡下才可發(fā)現(xiàn)。宮腔鏡是一項新興、微創(chuàng)婦科診療技術(shù)，包括宮腔鏡、能源系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)和成像系統(tǒng)。宮腔鏡技術(shù)利用鏡體前部進入宮腔，進行宮腔內(nèi)檢查和治療，不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，還可對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進行細致的觀察，具有直觀、準確、放大等優(yōu)點。

采用陰道超聲檢查子宮瘢痕憩室，可提示宮內(nèi)有異?；芈?，宮腔鏡下可見宮內(nèi)殘留根須狀結(jié)構(gòu)，甚至與子宮壁緊密粘連。因?qū)m腔內(nèi)存在異物，宮腔內(nèi)容物排出受阻，從而導(dǎo)致宮內(nèi)壓增加，使切口處組織向外膨出而形成憩室。當月經(jīng)來潮時，經(jīng)血先排入子宮瘢痕憩室腔內(nèi)，一定時間后再逐漸被排出，因此患者月經(jīng)持續(xù)天數(shù)延長、經(jīng)量增多、淋漓不盡。此外，子宮瘢痕憩室局部血運較差，子宮內(nèi)膜生長欠佳，對激素的反應(yīng)性較差，該部位內(nèi)膜剝脫速度與宮腔內(nèi)膜不同步，也易造成經(jīng)期延長。子宮憩室存在血管增生和出血點，長期處于出血和積血的狀態(tài)，易造成感染而導(dǎo)致經(jīng)期延長。

陰道超聲不受腸積氣、腹壁脂肪層等干擾因素的影響，比腹部超聲觀察更細微，更擅長發(fā)現(xiàn)較小的病灶，臨床常用于子宮瘢痕憩室的診斷。但單純陰道超聲檢查的敏感度和特異性不高，不能排除其他宮腔占位性病變的影響，無法清晰呈現(xiàn)宮腔憩室改變圖像。有的子宮瘢痕憩室窄處于對合狀態(tài)，僅靠陰道超聲檢查易發(fā)生漏診。在宮腔鏡下可直接觀察子宮瘢痕憩室的位置，同時可排除其他宮腔內(nèi)病變。但對于憩室較深者則存在盲區(qū)，不能到達病變底部[6]。采用宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲檢查，綜合這兩種檢查方法的優(yōu)點，達到優(yōu)勢互補，可明確診斷子宮瘢痕憩室的部位、大小、深度和竇道，本研究中患者經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲檢查后均明確診斷，確診率高達100%。在臨床的實際操作過程中，對宮腔鏡操作者的臨床經(jīng)驗和操作技巧有較高的要求，注意動作輕柔，避免不必要的損傷。本研究中所有患者均順利完成檢查操作，未發(fā)生一例子宮穿孔、膀胱損傷等嚴重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明：宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲診斷子宮瘢痕憩室，本組病例均已檢出，診斷率100.0%；而單獨陰道超聲檢出僅檢出31例，診斷率為73.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲在子宮瘢痕憩室的臨床診斷中具有良好的應(yīng)用效果，值得在今后的臨床工作中予以推廣應(yīng)用。

[1] 黃璇.陰式超聲聯(lián)合宮腔鏡診治剖宮產(chǎn)后子宮憩室22例臨床分析[J].中日友好醫(yī)院學報，2011，25（4）：232－233.

[2] 許健.經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價值研究[J].實用醫(yī)學影像雜志，2012，13（3）：192－193.

[3] 李浴霞，陳效云，耿泰山.宮腔鏡診治妊娠終止后超聲宮腔內(nèi)異?；芈暤呐R床價值[J].基層醫(yī)學論壇，2011，15（增刊）：93－94.

[4] 王倩云，李世梅，王小特，等.宮腔鏡聯(lián)合B超檢查對剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價值[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（10）：161－162.

[5] 郭銀樹，段華，張穎，等.宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（11）：1019－1021.

[6] 丁勇利，彭秀紅.宮腔鏡電切及經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除縫合術(shù)在子宮瘢痕憩室治療中的作用[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2013，4（2）：20－21，23.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.057

湖南 412008 株洲市婦幼保健院 （王季青 龍文香 張利）