曹 慧 封曉燕 黃亞波

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)19例圍手術(shù)期護(hù)理

曹 慧 封曉燕 黃亞波

目的 探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦卒中中心2012年5月～2013年5月采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的19例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者的資料臨床特點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 手術(shù)成功率為100%，無死亡。術(shù)前腦缺血癥狀術(shù)后患者均有不同程度的恢復(fù)。圍手術(shù)期無1例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密觀察與護(hù)理十分重要，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，減少患者心理及生理負(fù)擔(dān)，降低病殘率。

頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；護(hù)理；并發(fā)癥；圍手術(shù)期

頸動(dòng)脈狹窄是因頸動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生粥樣硬化性斑塊逐漸導(dǎo)致管腔狹小，是造成缺血性腦卒中最常見的原因，而顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致較常見[1]，其多在中老年人階段發(fā)生，可引起精神癥狀、失語、肢體活動(dòng)受限等一系列腦卒中癥狀。從20世紀(jì)90年代末開始，幾個(gè)大型臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(NASCET,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial；ECST，final results of the MRC European Carotid Surgery Trial.)，得到較為一致的結(jié)論[2-5]，對(duì)于癥狀性狹窄大于70%，無癥狀性狹窄大于60% 的患者手術(shù)對(duì)其有利。蘇大附一院腦卒中中心對(duì)符合適應(yīng)證的頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（Carotid artery stenting,CAS）患者在經(jīng)顱多普勒超聲及微血管超聲輔助下采用顯微外科手術(shù)治療。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endoarterectomy，CEA）能顯著降低腦梗死的發(fā)生率[6-7]，目前取得良好的治療效果， 本研究對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科19例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦卒中中心2012年5月～2013年5月采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的19例顱外頸動(dòng)脈狹窄患者，患者均為中度以上狹窄，均伴有不同缺血癥狀，其中頸動(dòng)中度狹窄2例，其余17例均為重度狹窄。其中男16例，女3例。接受雙側(cè)CEA者2例。本組平均年齡（57±1.2）歲。既往有高血壓病史15例，糖尿病病史5例、冠心病病史1例。10例有反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、頭暈或意識(shí)模糊等病史。相關(guān)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3d～2年不等。

1.2 術(shù)前相關(guān)檢查及手術(shù)適應(yīng)癥 本組患者均行多普勒超聲常規(guī)檢查，其中13例行CT血管成像（CT angiography,CTA）及CT灌注成像（CT perfusion, CTP）檢查，6例行MRI及MRA（magnetic resonance angiography，MRA）檢查。15例行DSA(digital subtraction angiography,DSA)檢查。目前我們以頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄為重度者且有癥狀者為手術(shù)適應(yīng)證[2-3]。而其中2例中度狹窄患者，因有明確缺血癥狀，且癥狀反復(fù)發(fā)作，再評(píng)估后也接受手術(shù)治療。有1例因介入支架置入嘗試失敗改為手術(shù)治療。本組有2例為接受雙側(cè)CEA，均為重度狹窄，2次手術(shù)間隔1個(gè)月為宜。

1.3 手術(shù)方法 本組19例全部為全身麻醉。術(shù)前將經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler,TCD探頭固定于術(shù)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域，用于檢測(cè)大腦中動(dòng)脈的血流量變化，術(shù)中對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈使用MVD探頭檢測(cè)斑塊情況及邊界，全身肝素化后分別阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈，術(shù)中全程注意血壓的管控[8]。剝離內(nèi)膜時(shí)我科使用顯微鏡在鏡下操作?？p合完畢前可松開頸內(nèi)動(dòng)脈，觀察回血情況?？p合完成后放開頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，稍后放開頸內(nèi)動(dòng)脈，此時(shí)使用MVD可觀察是否存在高灌注（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）及“微小栓子”情況[9]。術(shù)后常規(guī)放置引流管。術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓，防止或減少再灌注腦損傷和高灌注綜合征[10]的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組患者均手術(shù)順利，無死亡病例。平均住院時(shí)間（13±2）d。術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，復(fù)查均提示頸動(dòng)脈通暢。因術(shù)中超聲輔助，無術(shù)后明確腦高灌注征。其中圍手術(shù)期無1例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 生活習(xí)慣調(diào)整 很多男性患者和部分女性患者有長(zhǎng)期酗酒及吸煙等不良習(xí)慣史，及時(shí)嚴(yán)肅告知患者戒酒、戒煙等不良習(xí)慣，減少血管痙攣的因素，使得近期及遠(yuǎn)期預(yù)后更好。

3.1.2 心理護(hù)理 本組患者多是中老年人群，其特點(diǎn)對(duì)疾病往往不能有正確的認(rèn)識(shí)，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至攻擊行為，需要術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行反復(fù)、細(xì)致的溝通，和家屬、醫(yī)生共同減緩患者的焦慮心情，用成功患者實(shí)例增強(qiáng)患者對(duì)自己病情及手術(shù)的信心。同時(shí)該類患者往往有許多并發(fā)癥，長(zhǎng)期有高血壓病或糖尿病史等，需要更加仔細(xì)的與患者及家屬溝通，了解平時(shí)的用藥及控制情況，平穩(wěn)度過術(shù)前準(zhǔn)備。總之讓患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.3 安全防護(hù) 由于此類患者的特殊性及可能發(fā)生的危險(xiǎn)性，需家屬或雇工專人看護(hù)，防止出現(xiàn)意外，保證其安全。適當(dāng)?shù)念i動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練[11]，但是必須考慮到導(dǎo)致狹窄斑塊是否穩(wěn)定，對(duì)于不穩(wěn)定斑塊嚴(yán)禁壓迫，適當(dāng)壓迫訓(xùn)練可幫助建立良好的側(cè)支循環(huán)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善常規(guī)入院化驗(yàn)及檢查，同時(shí)因本病特殊性，建議加做肺功能檢查，心臟彩色多普勒超聲，頭頸部相關(guān)部位的多普勒超聲檢查，頭部CTA，CTP，MRA或行DSA檢查了解患者動(dòng)脈狹窄情況及對(duì)側(cè)代償?shù)目傮w情況(見圖1)。

圖1 76歲老年男性頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者術(shù)后CTA圖像 提示狹窄已消除頸內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)前后狹窄情況對(duì)比

術(shù)前遵醫(yī)囑予患者口服腸溶阿司匹林片。每天觀察患者基本情況及病情是否有變化，對(duì)發(fā)生過TIA的患者尤其注意安全防護(hù)。高血壓、糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制檢測(cè)控制血壓，注意將血壓及血糖波動(dòng)范圍記入記錄單中，注意相關(guān)專門飲食，監(jiān)測(cè)血糖變化，使血壓、血糖等基本生命體征達(dá)到術(shù)前的基本要求。同時(shí)應(yīng)反復(fù)與患者及家屬宣教，術(shù)后患者可能出現(xiàn)的不適癥狀及可能出現(xiàn)的一些緊急情況處理，如傷口出血壓迫氣管，致急性氣管壓迫導(dǎo)致窒息等，同時(shí)應(yīng)訓(xùn)練患者床上排便及排尿，使患者及家屬對(duì)整個(gè)手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)過程有明確的了解。

3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者被送至病房后，與麻醉師交接好生命體征各項(xiàng)數(shù)據(jù)，床頭備氣管切開包，一旦出現(xiàn)出血等導(dǎo)致急性窒息，可通知醫(yī)生及時(shí)通知?dú)夤芮虚_術(shù)。用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧及心率等基礎(chǔ)生命體征。持續(xù)低流量吸氧，注意血氧的數(shù)值，一般維持在95%左右。需嚴(yán)密觀察并記錄患者意識(shí)程度變化趨勢(shì)，瞳孔、語言及肢體活動(dòng)等基本情況。一旦發(fā)現(xiàn)異常變化，及時(shí)匯報(bào)主治及病房醫(yī)生，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及防止術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，如腦梗死，腦出血，窒息，血壓及血糖的重大變化。尤其是注意血壓的管控，對(duì)高血壓患者術(shù)后一般使用靜脈用降壓藥物控制血壓，防止因此引起的高灌注綜合征。積極應(yīng)對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)變化，注意抗凝，抗血小板治療，口服硫酸氫氯吡格雷片(波立維)，定期復(fù)查血凝常規(guī)，及時(shí)告知醫(yī)生以調(diào)整用量。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者頸部手術(shù)切口的變化，注意觀察切口敷料有無滲血，注意引流袋引流出的量及引流液的顏色變化，一旦引流量明顯增多或者呈鮮紅色，需注意是手術(shù)縫合血管的滲漏等，導(dǎo)致壓迫呼吸道引起的急性窒息，需嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，維持負(fù)壓吸引[12]。囑患者完全臥床，保持情緒穩(wěn)定，一旦大小便不通暢應(yīng)及時(shí)反應(yīng)予醫(yī)生，防止局部壓力的變化及血壓變化，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。體位及活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后患者全身麻醉未清醒時(shí)幫助其取去枕平臥位，頭部偏向健側(cè)，使呼吸道通暢?；颊咔逍押罂筛鶕?jù)情況予半坐臥位，臥床期間予下肢氣壓治療，鼓勵(lì)其早期床下活動(dòng)，可降低肺部感染及下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

術(shù)后患者可能出現(xiàn)頭暈、視野缺損、聲音嘶啞、嗆水、吞咽困難、伸舌偏斜、面部麻木及肢體活動(dòng)障礙等癥狀，需嚴(yán)密觀察，部分為一過性，經(jīng)相關(guān)對(duì)癥處理好好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者臥床期間需進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次／d，盡量減少因誤吸等導(dǎo)致的肺部感染的發(fā)生。協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰，囑咐患者咳嗽時(shí)控制力道，不要用力咳嗽。中老年的患者常規(guī)予霧化吸入，減輕排痰的困難性及血壓的波動(dòng)可能。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

3.4.1 手術(shù)區(qū)域切口感染 CEA手術(shù)的特點(diǎn)及頸部血液循環(huán)豐富，一般感染的報(bào)道較少，本組中也未有該問題出現(xiàn)。

3.4.2 高血壓或者低血壓 血壓管控，術(shù)后高血壓和低血壓通常由血流動(dòng)力學(xué)或術(shù)后心功能不全所引起。CEA術(shù)后患者，可能由于頸動(dòng)脈竇術(shù)中刺激，或者頸動(dòng)脈分叉處管壁變薄，導(dǎo)致對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激較術(shù)前變化[13]，導(dǎo)致人體對(duì)血壓的調(diào)控變化。一般術(shù)后24～48h較易出現(xiàn)血壓波動(dòng)[14]?；旧媳窘M中一旦發(fā)現(xiàn)血壓變化，則予靜脈降壓藥物控制，使血壓穩(wěn)定在安全范圍，防止高灌注綜合征的發(fā)生。

3.4.3 腦出血及腦梗死 顱內(nèi)出血及腦梗死均是各顱外血管重建中最嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥[15]，它的發(fā)生多見于老年患者，一旦出現(xiàn)會(huì)整體導(dǎo)致其預(yù)后較差，甚至死亡，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，防止血壓變化導(dǎo)致的意外發(fā)生。

3.4.4 頸動(dòng)脈血栓形成 由于現(xiàn)在CEA術(shù)后重視抗凝[16]，術(shù)后頸動(dòng)脈血栓已很少發(fā)生。在以往有數(shù)據(jù)指出術(shù)后中風(fēng)患者中，40%是由頸動(dòng)脈血栓形成引起，其預(yù)防作用可見一般[17]。嚴(yán)密對(duì)患者的觀察及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及必要時(shí)床邊超聲檢查，可提高早期發(fā)現(xiàn)血栓的效率。

3.5 出院健康教育 對(duì)患既往有高血壓、糖尿病、冠心病等病史的患者應(yīng)有針對(duì)性做好健康教育。建議患者攝入低鹽、低脂、清淡飲食，同時(shí)戒煙戒酒，改掉不良的生活習(xí)慣。注意定期電話及住址回訪，同時(shí)定期門診復(fù)查，了解術(shù)后長(zhǎng)期療效。要求患者定期功能康復(fù)鍛煉，讓患者知道出院不代表治療的結(jié)束，需進(jìn)一步調(diào)整生活方式、心態(tài)及不良的生活方式。

4 小結(jié)

目前本中心在超聲多普勒及顯微外科手術(shù)的幫助下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可以更好地解除頸動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)大腦正常血流，達(dá)到預(yù)防、緩解缺血性腦卒中的發(fā)生。圍手術(shù)期護(hù)理不僅有利于患者以一個(gè)健康的心態(tài)順利度過手術(shù)，提高手術(shù)的成功率，同時(shí)進(jìn)一步減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日出院及功能康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.083

江蘇 214000 解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科 （曹慧 封曉燕）215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 （黃亞波）

黃亞波E-mail：13812661979@139.com