謝名國(guó)

醫(yī)源性膽道損傷臨床預(yù)防與處置研究

謝名國(guó)

目的 探討醫(yī)源性膽道損傷的治療方法及臨床效果。方法 回顧性分析2007年3月～2013年12月期間在江西省上饒縣茶亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院收治的48例醫(yī)源性膽道損傷患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年，其中優(yōu)18例（37.50%），良24例（50.00%），差6例（12.50%），優(yōu)良率87.50%。修補(bǔ)+T管支撐術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，與其他手術(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 醫(yī)源性膽道損傷多見(jiàn)于膽囊切除手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、了解膽道解剖及變異、術(shù)中嚴(yán)格掌握肝外三管辨認(rèn)能有效預(yù)防膽道損傷。根據(jù)膽道損傷類(lèi)型及時(shí)間選取相應(yīng)的處理方法可有效提高醫(yī)源性膽道損傷的治愈率，有利于患者預(yù)后。

醫(yī)源性膽道損傷；腹腔鏡膽囊切除；預(yù)防措施

醫(yī)源性膽道損傷多見(jiàn)于上腹部手術(shù)，近年隨著腹腔鏡膽囊切除手術(shù)及開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)在基層醫(yī)院中的廣泛開(kāi)展，使得醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率逐年上升[1]。國(guó)外文獻(xiàn)指出[2]，腹腔鏡膽道切除手術(shù)術(shù)后醫(yī)源性膽道損傷發(fā)生率為0.2%～0.5%，而國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]為0.12%～1.09%，顯著高于國(guó)外報(bào)道。本研究回顧性分析48例醫(yī)源性膽道損傷患者的臨床資料，對(duì)患者損傷原因及治療方法進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月～2013年12月期間在江西省上饒縣茶亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院收治的48例醫(yī)源性膽道損傷患者的臨床資料，其中男25例，女23例，年齡20～80歲，平均年齡（42.85±4.36）歲。損傷原因：腹腔鏡膽囊切除22例（45.83%）,開(kāi)腹膽囊切除12例（25.00%）,膽總管探查11例（22.92%）,小切口膽囊切除3例（6.25%）。臨床表現(xiàn)：17例（35.42%）表現(xiàn)為膽管裂口、膽簍，10例（20.83%）表現(xiàn)為膽道梗阻狹窄，14例（29.17%）表現(xiàn)為膽汁性肝硬化，7例（14.58%）表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓。損傷類(lèi)型：根據(jù)Bismuth分型對(duì)48例膽道損傷患者進(jìn)行分類(lèi)，其中I型10例（20.83%），II型14例（29.17%），III型14例（29.17%），IV型6例（12.50%），V型4例（8.33%）。膽道損傷原因：誤縫誤扎8例（8.33%），膽道壁部損傷15例（31.25%），橫斷損傷10例（20.83%），電灼燒10例（20.83%），鈦夾夾閉傷 5例（10.42%）。

1.2 方法 所有患者均行手術(shù)治療，共行膽道重建修復(fù)65例次，其中2次手術(shù)8例，>3次5例。所有患者均接受手術(shù)治療，其中修補(bǔ)+T管支撐治療10例（20.83%），修補(bǔ)、成形+T管支撐12例（25.00%），膽管端吻合+T管支撐12例（25.00%），膽道管空腸Roux-Y吻合+乳膠管支撐 14例（29.17%）。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)資料對(duì)患者術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，術(shù)后臨床癥狀消失為優(yōu)[4]；經(jīng)保守治療后癥狀基本控制，膽道炎癥狀偶爾發(fā)生為良[5]；術(shù)后狹窄需再次行手術(shù)治療且反復(fù)性膽道感染為差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療方法治療療效分析 術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年，其中優(yōu)18例（37.50%），良24例（50.00%），差6例（12.50%），優(yōu)良率87.50%（見(jiàn)表1）。

表1 不同手術(shù)治療患者術(shù)后預(yù)后情況分析[n（%）]

2.2 不同治療方法術(shù)后并發(fā)癥分析 48例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9例（18.75%），其中肺部感染5例，膿毒癥2例，肝功能衰竭2例，其中修補(bǔ)+T管支撐術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，與其他手術(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

表2 不同治療方法術(shù)后并發(fā)癥分析[n（%）]

3 討論

引起膽道損傷原因縱多，具體可概括為如下幾點(diǎn)：(1)由于肝臟疾病可導(dǎo)致肝臟肥大從而致使膽囊向后左移位，引起膽道損傷。(2)膽囊急慢性炎癥可導(dǎo)致Calot三角區(qū)粘連及水腫，從而使得術(shù)野變得模糊，增加手術(shù)難度，從而導(dǎo)致膽道損傷。（3）嵌頓膽囊頸部結(jié)束可導(dǎo)致Mirizzi綜合征，從而增加膽總管粘連異位，增加膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)。（4）肝硬化門(mén)靜脈及既往腹腔手術(shù)均會(huì)增加膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)。修補(bǔ)+T管支撐可有效即時(shí)拆除縫線，T管支撐引流可有效預(yù)防膽道狹窄從而防止膽道損傷。對(duì)于膽管局限性損傷，且邊緣整齊者，對(duì)其行膽管端吻合+T管支撐治療能有效解除修補(bǔ)受損的膽道[7]。對(duì)于肝外膽管橫斷傷患者，對(duì)其行膽道管空腸Roux-Y吻合+乳膠管支撐可有效解除膽道狹窄癥狀，從而起到治療醫(yī)源性膽道損傷的作用[8]。本研究中術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年，其中優(yōu)18例（37.50%），良24例（50.00%），差6例（12.50%），優(yōu)良率87.50%，表明合適的手術(shù)治療方法能有效提高醫(yī)源性膽道損傷，有利于患者預(yù)后。48例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生9例（18.75%），其中肺部感染5例，膿毒癥2例，肝功能衰竭2例，其中修補(bǔ)+T管支撐術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，與其他手術(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示臨床應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)癥選取合適的手術(shù)方式以減少患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.052

江西 334114 江西省上饒縣茶亭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（謝名國(guó)）